门诊呼吸道感染抗菌药物应用

张天托

（中山大学附属第三医院呼吸内科，广东 广州 510630）

呼吸道感染是门诊最常见的疾病，居门诊就诊数的首位，也是感染性疾病发生的初始之处。一方面我们总是在“经验性”地选用抗菌药，忽略病原学的研究，另一方面经验治疗的局限性和抗菌药的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因。针对这一矛盾状况，在门诊强调抗菌药物的合理使用意义十分重大。

呼吸系统以喉环状软骨为界，划分为上、下呼吸道，门诊病人多以急性感染为主，急性上呼吸道感染包括了普通感冒、流感、鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。下呼吸道感染是指气管、支气管、细支气管和肺组织等部位的炎症，包括急性气管-支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张并感染、肺炎等。引起感染的病原体有病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。门诊多为轻、中度呼吸道感染病人，本文主要就细菌性感染时抗菌药物的选用进行讨论。

1 上呼吸道感染

上呼吸道感染多为急性发病，是呼吸道最常见的一种社区获得性感染。约70%～80%由病毒引起，病程具自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。细菌感染可直接或继发于病毒感染以后发生，此外肺炎支原体、肺炎衣原体感染亦不少见，此时应予抗菌治疗。但一般条件下难以明确病原诊断，可大致根据临床表现区分病毒性与细菌性感染。

1.1 普通感冒

普通感冒的病原学90%以上为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。症状表现为鼻塞、喷嚏、伴咽痛，鼻黏膜咽部充血，有较多分泌物等。该病一般为自限性，通常3～7 d，个别达10 d。普通感冒时抗菌药使用与否的双盲对照试验表明，抗菌药既不能改变本病的病程和转归，也不能有效地预防细菌性并发症。因此，普通感冒不宜给予抗菌药，以对症治疗为主。当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗菌药，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准，或伴发热、白细胞计数增多、C反应蛋白增高等。

1.2 流行性感冒

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，以突然暴发、迅速蔓延、波及面广，人群普遍易感为特征。流感病毒分为甲、乙、丙三型，甲型常以流行形式出现，引起世界性大流行，乙型常引起局部暴发，丙型则主要以散发形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫力。抗流感病毒药物只有早期使用才能取得最佳疗效，治疗药物有奥司他韦、扎那米韦和金刚烷胺、金刚乙胺两大类。奥司他韦能有效治疗和预防甲、乙型流感病毒，于起病48 h内早期口服，可明显缩短症状持续时间和减轻严重程度，降低并发症出现[1]。抗菌药仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时才考虑应用。

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1.3 鼻窦炎

在门诊就诊的下呼吸道社区获得性感染中，由细菌引起的感染明显增多，或为急性发生、或为慢性基础疾病的合并感染，受限于病原学检查的繁杂和时效，初诊病人一般都是经验性用药。因此，合理使用抗菌药常常成为治疗的关键，本部分主要介绍急性气管-支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张并感染和肺炎的抗菌药应用。

1.4 咽炎和扁桃体咽炎

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重多由细菌感染诱发，故抗菌药治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者有气促加重、痰量增多、脓性痰3项中出现2项时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合常见致病菌类型及耐药流行趋势选用抗菌药。COPD轻度或中度加重时，多在门诊治疗，此阶段致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。治疗选用青霉素、β-内酰胺类/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第一、二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等[2]。一般可口服或根据病情静脉用药，要根据细菌可能的分布采用适当的药物治疗，尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间，对病情严重者需给予住院治疗。

感染性急性气管-支气管炎通常由细菌和病毒引起，初始病原往往以病毒为主，在有呼吸道基础疾患、免疫功能缺陷、营养不良、胃食道反流、反复吸入等因素时，细菌感染的可能性明显增加。致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌和肺炎支原体、肺炎衣原体等，婴儿和学龄前儿童的急性气管炎要考虑百日咳杆菌感染。明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管-支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病时，或病毒感染病程≥7d伴有咳嗽明显加重、痰量增多或痰变脓性、白细胞计数升高，均有使用抗菌药指征。首选青霉素类，如青霉素、阿莫西林、氨苄西林，病原菌明确为百日咳杆菌选用大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素）和磺胺甲唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP），疗程为7～10 d。明确为支原体、衣原体者选用氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），疗程需达2 w。

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1.5 喉炎和急性会厌炎

大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。原发细菌感染性喉炎不多见，病原菌有溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。无并发症的单纯病毒性喉炎呈自限性病程，无应用抗菌药的指征，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治。细菌性喉炎可选用青霉素G、苯唑西林、阿莫西林。如为流感嗜血杆菌、大肠杆菌产酶耐药株感染，可选用青霉素复合制剂或第二、三代头孢菌素，疗程一般为5～7 d。

支气管扩张是常见的慢性化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，主要症状是慢性咳嗽、大量咳脓痰、咯血和同一部位反复感染，因病情迁延多在门诊长期随访。病原菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等，在病程长或伴有全身基础疾病的患者中，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌亦常见。因长期反复发作致抗菌药使用频数较多，易于诱导产生耐药性，出现耐多药菌的感染。急性发作期选用阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松。有假单胞菌危险因素存在时，选用环丙沙星+抗假单胞菌β-内酰胺类或氨基糖苷类[3]。对疗效不佳者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药，必要时联合两种抗菌药应用。轻症给予口服药，静脉用药常用于较严重的继发感染，疗程7～14 d，铜绿假单胞菌感染者疗程需2 w以上。

2 下呼吸道感染

急性感染性鼻窦炎大多由病毒所引起，约70%的患者存在自限性，病原体与普通感冒相似，而细菌感染比例仅为5%。单纯性病毒性鼻窦炎无须使用抗菌药，细菌性鼻窦炎通常选用青霉素、阿莫西林，疗程为10～14 d。复发性细菌性鼻窦炎症状迁延不愈，经过上述方案治疗无效，则应考虑细菌存在产β-内酰胺酶等耐药机制，可选用对β-内酰胺酶稳定的口服青霉素复合制剂、头孢菌素或氟喹诺酮类等。

称(S(ξ),I(ξ))是系统(1)的行波解,其中若(S(ξ),I(ξ)) 非负 、非平凡且满足系统(1)以及下述边界条件:

2.1 急性气管-支气管炎

解 如图13，作FM∥BD且作FN∥CE且不妨将D，E看作动点，则FM,FN是D，E带给F的双重作用下的分解.因为所以以其构建平行四边形如图，即点F的运动轨迹为直线型，沿FP方向.同时，所以PF∥AG，且线段AG满足

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重

病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，但常合并细菌感染。单纯根据临床症状和体征不足以区分病毒性或细菌性。A族链球菌是引起化脓性扁桃体咽炎的常见病原，C族和G族链球菌、卡他莫拉菌、白喉棒状杆菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体等也可发生，后者还常常合并气管-支气管炎，有条件时应进行病原学检查。明确为细菌性扁桃体咽炎及化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)者，为消除感染灶均有使用抗菌药指征。青霉素仍是有效、安全、廉价的首选抗菌药，阿莫西林和第一代头孢类如头孢拉定、头孢唑林等也可选用，必要时联合氨基糖苷类。青霉素过敏者可选用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素或氟喹诺酮类。对无并发症的细菌性扁桃体咽炎疗程为5～7 d，伴风湿病、肾小球肾炎者为10～14 d，出现严重化脓性并发症时应视病情延长疗程，并根据细菌培养与药敏结果调整抗菌药的使用。

2.3 支气管扩张并感染

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2.4 社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（CAP）是常见的呼吸道感染性疾病，大多数轻、中度CAP患者通过门诊治疗而获得痊愈。肺炎的病原学确诊率仅40%～50%，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体。有研究报道肺炎链球菌为9%～20%，肺炎支原体为13%～37%，肺炎衣原体为17%，军团菌为0.7%～13%。评估CAP的病情严重程度是决定治疗场所、给药途径和抗菌方案的重要依据之一，在美国采用肺炎严重指数（PSI）评分系统[4]，按照病情的严重度分为5级，1～ 2级在门诊治疗，3级可留观或短期住院，4～5级需住院治疗，给予不同的治疗方案。

我国制定的CAP诊断和治疗指南推荐[5]：对青壮年、无基础疾病的门诊患者，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。抗菌药物选择：①青霉素类（青霉素、阿莫西林）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸喹诺酮类 (左氧氟沙星、莫西沙星)。对老年人或有基础疾病的门诊患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。CAP确诊者早期抗菌药治疗可明显改善患者的预后[6]，在门诊亦可先选用静脉给药，待临床症状缓解并能口服时改用口服药序贯治疗。

3 呼吸道感染门诊用药注意事项

3.1 病原学检查明确病原菌是应用抗菌药的基础，虽然呼吸道痰标本获取容易，由于存在污染和培养时间长的缺点，对门诊早期经验性治疗参考价值有限，但必要的涂片和培养结果可作为疗效不佳时改用抗菌药的参考。

3.2 抗感染治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗，前者主要根据本地区的病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗菌药。后者根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否存在误吸、感染严重程度等，选择药物的品种、剂量、给药途径和疗程。3.3 门诊轻中度感染患者多以口服途径给予抗菌药，因此口服吸收好、生物利用度高的品种是优选对象。口服吸收良好的有阿莫西林、二代头孢菌素、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类等。机体存在血-支气管肺泡屏障，药物因素如脂溶性、PK/PD常数等，机体因素如呼吸道分泌物、基础疾患等均影响药物的吸收、渗透、灭活水平。大环内酯类、氟喹诺酮类等较易渗入支气管-肺组织，如左氧氟沙星和莫西沙星因肺组织浓度高，并覆盖大部分呼吸道感染病原体而称为“呼吸喹诺酮类”。β-内酰胺类因其治疗指数高，可用较大剂量，在肺部炎症时渗入病灶的药物明显增多而达到有效浓度，也是肺部感染常用的品种。

3.4 门诊病人可采用序贯治疗的方式，在序贯治疗中后续口服药的选择是影响疗效的重要因素。理想的后续口服药应与静脉用药有相同的抗菌谱、依从性好、生物利用度高、不良反应轻微等。有研究认为氟喹诺酮类比较适合序贯治疗。在CAP诊治指南[4]中推荐当患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠道功能正常的情况下，可由静注给药转换为口服治疗。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.流行性感冒临床诊断与治疗指南(2004年修订稿)[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(1)：5-9.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.

[3] Woodhead M,Blasi F,Ew ig S,et al.Guidelines for themanagement of adult lower respiratory tract infections[J].Eur Respir J, 2005,26(6):1138-1180.

[4] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin InfectDis,2007,44(S2):27-72.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655.

[6] Houck PM,Bratzler DW,NsaW,etal.Tim ing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,2004,164(6): 637-644.