胃癌合并2型糖尿病患者的围手术期处理

李新富

(获嘉县人民医院，河南获嘉453800)

胃癌合并2型糖尿病患者的围手术期处理

李新富

(获嘉县人民医院，河南获嘉453800)

目的 探讨胃癌合并2型糖尿病(T2DM)患者的围手术期处理方法。方法 对28例胃癌合并T2DM患者的临床资料进行回顾性分析。结果 28例患者的手术根治切除率100%，切口甲级愈合25例，术后并发症3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。所有患者围手术期血糖控制良好，均痊愈出院。结论 正确有效控制围手术期血糖水平能够保证手术成功，减少并发症及降低死亡率。

胃癌;2型糖尿病;围手术期

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提高，胃癌合并2型糖尿病(T2DM)的发生率亦逐渐上升［1］。糖尿病被认为是外科手术的危险因素，可导致围手术期并发症的发生率增加。作者2003年1月至2010年12月共收治胃癌合并T2DM患者28例，由于围手术期处理得当，患者均痊愈出院。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例胃癌中，男性18例，女性10例;年龄58～75岁，平均年龄68.2岁。术前胃镜活检及术后病理均确诊为腺癌。肿瘤部位:胃窦部14例，胃体部10例，贲门下胃小弯4例。临床病理分期:Ⅰ～Ⅲa。病例纳入标准:糖尿病史1年以上;空腹血糖≥7.00 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L，或随机血糖≥11.10 mmol/L(按WHO诊断标准判定);患者均无严重的糖尿病并发症。

1.2 手术方式 28例胃癌中，行远端胃大部切除术18例，近端胃大部切除术9例，全胃切除术1例;毕氏Ⅰ式14例，毕氏Ⅱ式13例，胃空肠Roux-en-Y吻合术1例［2］。

2 结果

28例患者的手术根治切除率100%，切口甲级愈合25例，术后并发症3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。围手术期血糖控制良好，无1例发生糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及低血糖休克，均痊愈出院，平均住院时间为(12.5±1.5)d。

3 讨论

近年来，糖尿病，特别是T2DM，发病率有上升趋势，已经成为消化系统外科疾病的主要合并症之一，严重影响外科手术治疗效果。然而胃癌患者合并糖尿病并非手术禁忌，只要加强围手术期血糖水平监控，均可考虑手术。

糖尿病是一组以慢性高血糖为主要表现的全身内分泌代谢疾病，是外科手术患者的一个危险因素，糖尿病患者常合并心血管系统、肾脏、神经系统疾病，手术危险性及并发症的发生率明显增高［3］。术前常规检查的同时，做好血糖及尿糖的监控。1)调整膳食结构，改食用低糖半流质饮食，控制热能和脂肪摄入，增加蛋白质摄入，纠正低蛋白血症，以减轻胰岛β细胞负担，避免血糖急剧升高;2)对于术前血糖应控制在什么水平，目前尚无统一标准，多数人认为空腹血糖应在5.55～8.33 mmol/L，亦有学者主张控制在8.30～8.90 mmol/L［4］。作者认为术前血糖应控制在轻度增高的水平，即7.50～8.00 mmol/L，这样可不致因胰岛素水平过低而造成酮症酸中毒，也不致因胰岛素水平过高而造成难以处理的低血糖。血糖水平稳定3～7 d后手术;3)患者在焦虑、情绪紧张时，胰岛素分泌减少，可引起血糖升高，因此，术前稳定患者的情绪尤为重要;4)胃癌手术需重建消化道，存在潜在的腹腔内感染因素，而感染本身又可加重糖尿病病情，故术前30 min应给予广谱抗生素静脉滴注，以期术中达到峰值浓度，防止感染发生。

手术刺激可引起机体应激反应使血糖增高，而精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等可加重患者的应激反应，从而加重患者高血糖反应。理想的麻醉应有效减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情，例如并发症情况、手术情况等。一般来说，局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全身麻醉对机体的代谢影响大。本组28例患者均未采用全身麻醉的方法，且选择了对糖代谢影响较小的麻醉药物，如硫喷妥钠、氟烷等。术中监测血糖及尿糖1次/h，并配置胰岛素微量注射泵，即胰岛素50 u加入生理盐水50 mL中，置于微量注射泵中持续静脉泵注，一般血糖为8.30～11.10 mmol/L时泵速1 mL/h，血糖为11.20～13.90 mmol/L时泵速2 mL/h，血糖为 14.00～15.60 mmol/L时泵速 3 mL/h，血糖＞15.7 mmol/L时泵速4 mL/h。保证血糖维持在7.00～12.00 mmol/L，尿糖维持在(±)～(+ +)，轻微的高血糖有利于患者平稳度过手术期，并避免低血糖发生。

手术方式选择应采用个体化方案。对于早期(Ⅰa、Ⅰb)和中期(Ⅱ、Ⅲa)患者应争取行手术根治性切除，淋巴结清扫以D2为宜，必要时行全胃切除或联合脏器切除;对于晚期(Ⅲb、Ⅳ)患者行全胃或扩大手术切除时则应慎重。如肿瘤已有远处转移，且超过根治术的范围，应尽量姑息性切除原发病灶，恢复消化道通畅，以减轻机体的肿瘤负荷，解除患者的痛苦，这样有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，延长患者的生存期［5］。

糖尿病术后血糖的控制对糖尿病患者安全度过围手术期，预防切口感染、吻合口漏、伤口裂开等并发症的发生相当重要。术后仍应监测血糖、尿糖、电解质等各项指标，并加强营养支持，防止和纠正负氮平衡。术后禁食3～7 d，胰岛素用量按普通胰岛素和葡萄糖液中糖含量的比例为1∶3或1∶4应用(即质量分数5%葡萄糖溶液500 mL中加入胰岛素6～8 u)，以满足脑组织对葡萄糖的需求，减少体内蛋白质、脂肪的分解，防止酮症酸中毒的发生。针对老年患者病情变化快和血糖水平波动大的特点，应每4～8 h测血糖1次，每8 h测尿糖1次，并根据结果调整胰岛素用量，使血糖维持在5.00～11.10 mmol/L，尿糖控制在(±)～(+)。恢复饮食后，可改为皮下注射胰岛素或口服降糖药物治疗。本组行毕Ⅰ、Ⅱ式手术的患者均需控制血糖，1例胃空肠Roux-en-Y吻合术患者术后未采用控制血糖措施，但血糖水平维持在5.90～9.80 mmol/L。有研究表明，胃空肠Roux-en-Y吻合术对T2DM有治疗作用，有效率达83%～86%，可能与术后胃肠道激素生理反应变化，糖代谢改善、胰岛素敏感性增加和胰岛细胞功能恢复有关。另外，老年糖尿病患者机体免疫及抗感染能力差，手术切口愈合延迟，应给予足量有效广谱抗生素，并复查胸部X线片，以便发现隐匿存在的肺部感染。

总之，胃癌合并T2DM患者的手术风险大，并发症多，需要积极稳妥地控制围手术期血糖水平，合理营养支持，有效预防感染，维持内环境稳定，以此保证胃癌手术成功实施。

［1］ 闫文.80例老年人胃癌围手术期处理的体会［J］.广西医学，2008，30 (5):722－723.

［2］ 夏征，阮景德，匡雪春，等.老年人胃癌的围手术期处理(附181例报告)［J］.临床外科杂志，2008，16(1):39－41.

［3］ Peter R，Caroline D，Clifford J.Bariatric surgery:to treat diabesity［J］.Br J Diabetes Vasc Dis，2009，9(3):103－107.

［4］ Herron DM，Tong W.Role of surgery in management of type 2 diabetes mellitus［J］.Mt Sinai J Med，2009，76(3):281－293.

［5］ 陈浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手术治疗及围手术期处理［J］.西南国防医药，2007，17(5):605－606.

R735.2;R587.1

B

1673－5412(2011)03－0254－02

李新富(1976－)，男，主治医师，主要从事普外科临床工作。

2011－04－29)