王克穷运用大柴胡汤治疗上腹部恶性肿瘤经验

张振兴 陕西中医学院 咸阳 712000

王克穷（通讯作者） 陕西中医学院第一附属医院肿瘤内科

王克穷主任医师，谙熟经典，临证善用经方。其临床应用大柴胡汤具有以下使用指征：①小柴胡汤证兼见便秘者；②按之心下满痛者；③伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐下利；④呕不止，心下急，郁郁微烦者。临证中具备上述任一条，即可应用本方。兹就王老师运用大柴胡汤治疗上腹部肿瘤的经验介绍如下。

1 病案举例

1.1 胃 癌 黄××，男，68岁，退休工人，于2007年5月15日以“胃癌术后2个月，2次化疗后5天”入院。患者于2007年3月2日确诊为胃癌，术后病理示：（胃窦）溃疡型腺癌Ⅱ级，癌已侵犯肌层，上下手术切缘未见癌残留，小弯淋巴结6枚均示慢性炎， 送检肝固有动脉旁淋巴结2枚均示癌转移，胃网膜淋巴结3枚均示慢性炎。2007年4月14日起先后行ELP方案化疗2次，药用：亚叶酸钙200mg 第1～5天，5-FU1 000mg第1～5天，DDP20mg第1～5天，化疗后第5天，出现剧烈头痛，尤以前额为甚，伴口苦，恶心呕吐，大便3天未解。腹诊：按之心下满痛，右胸胁苦满，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。方宗大柴胡汤原方，具体用药如下：柴胡18g，黄芩、大黄各10g（后下），清半夏、白芍、枳实各15g，生姜3片，大枣3枚，4剂，水煎服，1天1剂，分两次温服。

2007年5月25日二诊，自述服上药第2天，头痛，口苦，恶心呕吐，心下满痛锐减，大便已通；今上药已服完，诸症痊愈，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细，继用六君子汤加味善后。

1.2 肝 癌 杜××，男，46岁，2009年1月3日以“肝癌介入术后1个月”入院。患者于2008年10月4日陕西省肿瘤医院CT示：肝左叶可见最大不规则肿块，大小约6.2cm×6.2cm，边界不清；诊断意见为“肝左叶癌治疗后”。2008年10月15日在我院行肝癌介入术，药用阿霉素50mg、卡铂400mg、氟尿苷1 500mg，过程顺利，安返病房。刻诊：发热（38.5℃），伴口苦咽干，心中温温欲吐，按之心下满痛，大便2天1次，小便正常。舌淡暗，苔黄腻，脉弦。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。遂以大柴胡汤合大黄附子汤，易细辛为丹参：柴胡24g，黄芩10g，大黄12g，枳实、清半夏各15g，白芍30g，附子6g，丹参12g，白术、鸡内金各15g；水煎服，服药3剂，诸症若失。其后又行介入治疗2次，反应同前，仍宗上方，均获佳效。

1.3 胆囊癌 宋××，女，57岁，2010年6月9日以“胆囊癌剖腹探查术后72天”入院。患者于2010年4月21日于西安某医院确诊为胆囊癌肝转移，术中诊断“胆囊癌”，因无手术根治时机，遂行剖腹探查胃空肠吻合术，术后病检示：（肝右前叶）中分化腺癌，形态及免疫组化支持胆道上皮起源。症见：面色萎黄，乏力，纳差，按之心下满痛，二便可。舌淡暗，苔薄黄，舌下静脉曲张，脉沉细弱。诊断：胆囊癌肝转移，辨证：少阳阳明合病，气血两虚、痰瘀互结。西医以对症支持治疗，局部微波热疗；中医予以和解少阳，内泻热结，佐以气血双补，方宗大柴胡汤合十全大补汤加味，用药如下：柴胡15g，黄芩10g，白芍30g，熟地15g，枳实30g，大黄10g，党参30g，鸡内金、白术各15g，茯苓30g，甘草10g，清半夏、当归各15g，黄芪、薏苡仁各40g，莪术15g。4剂，水煎服，1天2次口服；同时口服西黄胶囊化痰消瘀，8粒，1天2次。

6月13日二诊，患者诉乏力好转，按之心下满痛之症减轻，纳差、舌脉同前； 6月17日三诊，精神食纳较前好转，乏力改善，夜休可，二便正常。腹诊：心下轻度压痛，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。后以此方增减治疗，病情稳定。后因并发颅骨转移，2010年10月多发脏器衰竭而死亡。

2 讨论

张仲景用大柴胡汤，有三条腹症描述：“心下急”，“心中痞硬”和“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合医学解剖学知识可知：肝、胆、胰、胃肠等脏器均部分分布于剑突下两肋弓夹角区域，正为中医所谓“心下”，为运用大柴胡汤治疗上腹部肿瘤提供了解剖部位依据。“心下”是人体的半表半里，气机升降出入的枢纽，同时由于心下下接胃腑，又为阳明谷道经过之处，所以心下又为少阳邪热内逆阳明的门户，而肝癌、胆囊癌、胃癌、胰腺癌等都可影响肝胆胃肠生理功能而形成少阳阳明合病，从而又为运用大柴胡汤提供病理病机依据。从临床上看，上述三条腹症可与往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、大便秘结等症并见，若只有“按之心下满痛”者，亦可使用本方，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病并治》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。北尾春圃[1]曾治一男年三十五，发热十日，脉虚微，谬言乱语，耳聋，不食，大便时时泻下。思其脉当予人参，势在必死。然按其心下，或挡之拒按，或面颦示苦。察其眼目，外观虽疲惫不堪，而其眼神，睑上睑下，皆具光彩。与大柴胡汤数贴，知饥进食，而得复元。从本医案来看，医者径投大柴胡汤，全在“按其心下，或挡之拒按，或面颦示苦”的细微诊查。王满囤等[2]根据胆区、脐上1cm和脐左大肠区压痛，对伴“呕不止，心下急”者用大柴胡汤，可供临床参考。黄煌教授[3]认为，只要患者体质比较壮实，营养状况良好，肌肉坚紧，胁腹部满痛，按之充实、有压痛感或不适感，舌苔黄白且比较干燥，有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者，即可使用本方；结合临床，上腹部恶性肿瘤患者有上述症状、体征者更用之无疑。

临证加减：若少阳阳明合病而体质较虚之人，当用《伤寒大白》[4]之大柴胡汤，即将仲景大柴胡汤之枳实易为理气健脾的广陈皮、甘草；若少阳阳明合病而表现为正气虚弱，或恶液质者，则易大柴胡汤为和解枢机兼通下实热之轻剂柴胡加芒硝汤；若少阳阳明合病而邪热伤阴较重者，则当用《外台》卷一引《范汪方》[5]所载之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去枳实，以苦寒质润的知母易苦燥之黄芩，加人参、炙甘草、葳蕤，清热益气养阴，增水行舟；若心中悸，呕吐不止，心急郁郁微烦者，当用《太平圣惠方》[6]之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去大黄，易白芍为赤芍，加槟榔、白术、赤茯苓；若气血两虚者，合十全大补汤；若疼痛明显，则加附子、丹参镇痛；若有瘀血性腹征，体质强壮者合桃核承气汤，体质虚弱者合当归芍药散，介于二者之间的用桂枝茯苓汤；若少阳阳明合病而阳明里实较重者，当用《易简方》[7]之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去酸收有碍泻下的白芍，从而使该方更具药精力专之妙；若表里俱实而里实为重者，当用《痢疟纂要》[8]方之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤去芍药加芒硝；若头部两侧疼痛，且痛势较剧，伴寒热往来，腹胀或痛，便秘等证当用《指南方》[9]之大柴胡汤，即仲景大柴胡汤加大生姜之用量，再加炙甘草，并治痰嗽、腹胀及里症未解者。临证加减当精思细辨。

综上所述，大柴胡汤可明显改善上腹部恶性肿瘤患者症状，提高患者生存质量，增加患者对化疗的耐受性；而孟氏等[10]通过43例恶性消化道肿瘤患者随机分为两组观察，确认大柴胡汤有上述作用，足资临床参考。

[1]杨乔.北尾春圃辨用大柴胡汤验案二则[J].辽宁中医杂志 , 2007, 34（8）: 1153.

[2]王满囤, 王懂臣.难辨之大柴胡证用腹诊法及大柴胡汤之临床应用[J].河北中医, 2005, 27（11）: 837-838.

[3]叶志超.黄煌教授运用大柴胡汤治验3则[J].江苏中医药 , 2003, 24（10）: 33-34.

[4]清·秦之祯.伤寒大白[M].北京: 人民卫生出版社,1982: 88.

[5]唐·王焘.外台秘要·卷一引《范汪方》[M].北京: 人民卫生出版社, 1955: 66.

[6]宋·王怀隐.太平圣惠方·卷十一[M].北京: 人民卫生出版社, 1958: 311.

[7]宋·王硕.易简方.观宜堂藏版[M].文化丁丑秋九月补刻:30.

[8]清·熊松园.瘟疫传症汇编·痢疟纂要·卷九[M].熊氏家垫藏版: 6.

[9]明·朱棣.普济方·卷四十四引《指南方》[M].北京: 人民卫生出版社, 1959: 14.

[10]孟凡力.大柴胡汤联合化疗治疗恶性消化道肿瘤43例临床观察[J].内蒙古中医药, 2010, 3: 22-23.