早期补救ICSI在常规体外受精完全失败中的应用

王 华 赵雅云 浙江省宁波市妇女儿童医院生殖中心 宁波 315012

早期补救ICSI在常规体外受精完全失败中的应用

王 华 赵雅云 浙江省宁波市妇女儿童医院生殖中心 宁波 315012

早期补救ICSI体外受精 妊娠率

在不孕不育的体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗过程中，体外受精失败是令人沮丧，也是不可避免的。以往通常于授精后18～22h行晚期单精子卵泡浆内注射（ICSI）或再加精作为一种补救措施，但临床结局并不理想。近年研究提出在受精后6h通过判断第二极体是否排出预测受精与否,进而对受精失败的卵母细胞行早期补救ICSI，可改善临床结局。现将本中心21例常规IVF受精完全失败后行早期补救ICSI治疗的结果报道如下，并探讨早期补救性ICSI治疗方案的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年4月—2010年5月在本中心行常规IVF治疗受精完全失败的患者共21例，年龄23～39岁，丈夫均无生育史。

1.2 方 法 促排卵方案：采用长方案、短方案促排卵。当≥3个卵泡直径达18mm时给予HCG，36h后取卵。精液处理及受精：采用上游法处理精液。将获得的卵母细胞置于37℃、6%CO2培养箱培养3h后加精，行常规体外受精。早期补救ICSI：精卵孵育4h后去除卵周颗粒细胞，6～8h观察有无第二极体排出。所有卵母细胞均无第二极体排出判断为受精完全失败，马上行ICSI再授精。胚胎培养：ICSI后16h在倒置显微镜下观察受精情况。有雌、雄原核和第一、第二极体者为正常受精的合子，正常受精的合子继续置于37℃、6%CO2培养箱培养。ICSI后64～66h观察胚胎形态指标，选择正常受精的合子发育而来的胚胎移植。黄体支持和监测：胚胎移植后,用HCG或黄体酮维持黄体功能，于移植14天后测定血β-HCG，阳性者移植30天后行超声检查,以见到孕囊为临床妊娠。

2 结 果

21例IVF受精完全失败周期共获卵242个，其中MⅡ卵子214个，早期补救ICSI后，受精率63.6%（136/214），卵裂率93.9%（201/214），移植21周期，临床妊娠率38.1%（8/21）。

3 讨 论

受精是一个复杂的过程，特征表现为多个连续步骤的串联反应。主要包括精子获能，精子和卵黄膜融合，卵母细胞恢复并完成减数分裂Ⅱ及排出第二极体，精子和卵母细胞的核开始去凝集，雄性和雌性原核形成[1]，其中任何过程发生障碍都可能造成受精失败。常规IVF受精完全失败的发生率10%～20%[2]，造成IVF受精失败的原因主要有：①卵子方面。经大量促排卵药物生成的卵母细胞发生纺锤体异常的几率增高，纺锤体重组可引起染色体异常，阻止第一、二极体的排除，使卵子不成熟或卵母细胞成熟阻滞。②精子方面。很多研究[3]提示，在常规IVF中，受精失败最主要的原因是精子功能缺陷导致精子不能被卵子的透明带诱导正常的顶体反应，造成精卵结合障碍。目前的精液常规检查和精子功能试验不能准确预测能否正常受精，即使上述检查指标均正常，也有可能出现受精失败。

目前文献报道的补救ICSI多为IVF不受精后18～22h行晚期补救性ICSI，虽然受精率可以达到20%～60%，但是卵裂率及优质胚胎率下降，妊娠率及胎儿出生率仍偏低。黄仲英等[4]报道在常规IVF后18～22h对体外受精完全失败的12例、85个未受精MⅡ期卵行补行ICSI，无一例妊娠。Chen等[5]报道受精后22h行补救ICSI，20例，成功1例。造成晚期补救性ICSI妊娠率和出生率低的原因可能有：①卵子染色体异常。卵母细胞在体外培养的时间越长，卵母细胞内遗传物质发生异常的概率就越高②胚胎生长速率慢。早期胚胎的大体形态在某种程度上反映了胚胎继续发育和种植的能力，而胚胎的发育速度对胚胎活力的影响更大。③胚胎与子宫内膜发育不同步，与正常受精胚胎相比，晚期补救性ICSI的胚胎发育晚了约24h，可能错过了最佳的子宫内膜种植窗口。

为了缩短卵母细胞的体外培养时间，降低其老化程度和遗传物质的异常发生率，有人提出能否早期判断受精情况。张微等[6]观察发现，78%的受精卵在受精后4h内排出第二极体；93%的受精卵在受精后6h内排出了第二极体；49%的受精卵在受精后6h内能看见较明显的胞浆皮质反应现象；71%受精卵的原核在受精后8h能观察到，所以可在IVF受精后6h观察第二极体是否排出以预测受精与否，从而可在取卵当天发现受精失败,及早补救ICSI。Chen等[5]、Nagy[7]等报道对加精子后6h未排出第二极体的卵母细胞行早期补救性ICSI，均获得较高妊娠率。本组行早期补救性ICSI，受精率为63.55%，卵裂率93.93%，临床妊娠率为38.1%，获得良好的效果。本组结果表明，授精后6h实施补救性ICSI更接近卵母细胞的最佳受精时间，显著提高胚胎的发育潜能，增加种植窗同步性，改善临床结局。当极体发生碎裂难以判断时，可延迟2h观察，并结合胞浆的皮质反应情况、原核出现情况，综合判断卵母细胞是否受精，以免增加多精受精，本组有4个卵出现3个原核，与同期IVF或ICSI周期比较，并没有增加多核的风险。

目前早期补救ICSI出生婴儿例数很少，只有张宁媛等[8]报道105例早期补救ICSI周期，出生婴儿64个，出生婴儿性别比、出生体重、出生缺陷与IVF-ET周期无显著性差异。早期补救ICSI可以有效避免常规IVF完全不受精情况，从而获得可移植胚胎，降低周期取消移植的比例,明显改善受精失败患者临床结局。

［1］Nikas G，Paraschos T，Psychoyos A，et a1．The zona reaction in human oocytes as seen with scanning electron microscopy［J］.Hum Reprod，1994，9(11)：2135-2138.

［2］Kuczynski W,Dhont M,Grygoruk C,et al.Rescue ICSI of unfertilized oocytes after VIF［J］.Hum Rep rod,2002,17（9）: 2423-2427.

［3］Liu DY,ClarkeGN,MarticM,et al.Frequency ofdisordered zona pellucida（ZP）-induced acrosome reaction in infertile men with nomal semen anallysis and nomal spematozoa-ZP binding［J］.Hum Reprod,2001,16（6）:1185-1190.

［4］黄仲英，李尚为，马黔红，等.常规体外受精完全失败后补行卵胞浆内单精子注射的应用价值［J］.华西医学，2009，24（4）：851-852.

［5］Chen C,Kattera S.Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6h post-insemination in conventional IVF［J］.Hum Rep rod,2003,（18）:2118-2121.

［6］张微，宋成，成金泉，等.卵子受精早期现象的初步探讨［J］.生殖医学杂志，2009，18（3）：197-202.

［7］Nagy ZP,Rienzi LF,Ubaldi FM,et al.Effect of reduced oocyte aging on the outcome of rescue intracytop lasm ic sperm injection［J］.Fertil Steril,2006,85（4）:901-906.

［8］张宁媛，孙海翔，胡娅莉，等.完全受精失败周期应用早期补救性卵细胞胞质内单精子注射的安全性评估［J］.中华男科学杂志，2010，16（2）：158-160.

2010-07-12

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