腹腔镜下子宫肌瘤剔除术159例临床体会

汪 玲 浙江省宁波市第九医院妇产科 宁波 315000

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术159例临床体会

汪 玲 浙江省宁波市第九医院妇产科 宁波 315000

子宫肌瘤 腹腔镜 子宫肌瘤剔除术

笔者总结应用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy,LM）治疗子宫肌瘤159例，并与开腹挖除子宫肌瘤96例进行比较，报道如下。

1 临床资料

选择2006年1月—2009年11月在本院住院手术的子宫肌瘤患者255例，随机分为腹腔镜组159例，年龄28～45岁，平均37岁；肌瘤单发75例，多发84例，其中浆膜下肌瘤25例，黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤102例，混合型肌瘤29例。开腹组96例，年龄31～48岁，平均39岁；肌瘤单发41例，多发55例；其中浆膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤45例，混合型肌瘤25例。两组子宫肌瘤直径2～12cm，术前均经宫颈刮片或宫颈液基细胞（TCT）检查，排除宫颈病变。曾有子宫下段剖宫产术或附件手术者腹腔镜组8例，开腹组7例。腹腔镜组合并高血压3例，糖尿病2例；开腹组合并高血压3例，糖尿病2例。该9例高血压、糖尿病均在术前得到有效控制。

2 手术方法

腹腔镜组：术前常规留置导尿，麻醉均采用气管插管全麻，患者取平卧位或膀胱截石位，采用德国STORTZ腹腔镜及其配套设备、器械，先在脐孔上缘做一长约10mm的弧形切口，穿刺气腹针，充入CO2气体使腹腔内压力达到15mmHg，穿刺10mm的穿刺套管，置入腹腔镜，从盆腔开始沿顺时针方向探查整个腹腔，明视下在麦氏点作一5mm的操作孔，左下腹对称点作一10mm的操作孔，改头低足高位，推开肠管，暴露子宫及双侧卵巢、输卵管，垂体后叶素12U注射于子宫体，用单极电凝勾切开子宫肌瘤表面的浆肌层组织，切割和凝固电流输出功率设置为30～45 W;暴露出肌瘤的假包膜，术者左手使用肌瘤钻固定肿瘤，右手借助金属吸引器或肌瘤剥离器剥除肌瘤组织，接着用1号可吸收缝线连续褥式缝合子宫切口，检查无明显渗血后利用组织旋切器粉碎肌瘤并取出腹腔外，冲洗盆腔后充分放气，缝合腹部小切口，结束手术。

开腹组采用腰硬联合麻醉，切口选择下腹正中纵形切口，手术步骤同《妇产科手术学》[1]常规。

3 结果

腹腔镜组159例手术均获成功，无一例中转开腹。腹腔镜组术中出血（194.65±71.95）mL，与开腹组出血（178.13±69.13）mL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组手术时间（91.77±17.61）min，与开腹组（86.60±12.96）min比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组切口100%甲级愈合，开腹组切口3例乙级愈合，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组镇痛泵或药物使用率1.26%，与开腹组的78.13%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组术后病率（术后24小时连续2次间隔4小时体温＞38℃）[2]3.55%，开腹组27.08%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组肛门排气时间（26.61±5.67）h，与开腹组（33.80±4.37）h比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组手术均无肠管、输尿管及膀胱等损伤，除腹腔镜组早期开展时有数例肋下或肩颈部酸胀发生外，无其他并发症出现。

4 讨 论

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术看似是一个简单的手术方式，但这种术式有其操作特点，掌握要点才能使手术更完美。笔者体会，LM手术要点在于控制出血及缝合。止血的关键是正确、快速的层次分离和娴熟的镜下缝合技巧，缝合技术成熟与否是决定中转开腹的重要因素[3]。子宫体注射垂体后叶素针可以显著减少术中出血，效果明显优于催产素局部使用，但是高血压患者禁用，应用垂体后叶素后子宫强烈收缩、缺血、发白，肌瘤突出更明显，再使用单极电凝勾切开子宫肌瘤表面的浆肌层组织，局部出血用电凝勾点灼止血，可以达到令人满意的控制出血的目的，使手术视野清晰，且节约了手术时间。但是，根据药理学特点，垂体后叶素的作用只可以持续数分钟，所以挖出肌瘤后要在近可能短的时间内缝合子宫切口以减少出血量，我们采用的方法是腹腔镜下连续褥式缝合，如果子宫切口较长且张力较大，一般先在切口中央单纯缝合1针，减少连续褥式缝合时的张力，使之更有利于拉紧缝线，压迫止血更有效。

我们只在腹部做三个小切口，主刀左、右手操作整个手术过程。笔者认为，主刀双手操作不论是在腹腔镜下切、割还是缝合打结，其默契性和协调性优于主刀和助手之间的配合。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前应彩超下准确定位，充分明确肌瘤的位置、大小、数目，以最大限度地减少术中遗漏。腹腔镜下对深部小肌瘤的寻找不及开腹手感好。当患者有子宫后壁的肌瘤，特别是靠近子宫下段者，术前评估较难操作时，我们常采用膀胱截石位，并经阴道行举宫（不穿透子宫），这样可以使局部暴露相对充分，手术更易进行。

［1］刘新民.妇产科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2004:208-210.

［2］边爱平，赵倩，周华.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床效果评估［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）：65-66.

［3］段华，夏恩兰，赵艳，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的相关因素分析［J］.中国妇产科临床杂志，2004，5:325-328.

2010-07-12