异位妊娠诊治新进展

文梢球

(广西南宁市第七人民医院妇科,广西 南宁 530012 E-mail:854484048@qq.com)

异位妊娠(Ectopic Pregnancy)是指受精卵在正常子宫体腔以外的任何部位着床发育。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠以及腹腔妊娠。以输卵管妊娠最多见。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症和孕产妇主要死亡原因之一[1]。输卵管妊娠的预防在于做好妇女保健工作,尽量减少盆腔感染,减少输卵管的损伤。随着高敏感快速测定血β-HCG及高分辨率B超的普及,腹腔镜操作技术水平的提高,异位妊娠得到及时诊断。腹腔镜手术融诊断与治疗于一体,具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快、可保留患者生育功能。输卵管妊娠行腹腔镜保守手术,术后配合甲氨喋呤治疗,能够有效避免持续性异位妊娠的发生,值得临床推广使用。现对异位妊娠诊治新进展综述如下:

1 病因

1.1 慢性输卵管炎 是异位妊娠的主要病因。淋菌性及沙眼衣原体性输卵管炎、结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎使输卵管管腔狭窄或阻塞,阻碍孕卵在输卵管内的正常输送。多次流产和分娩后感染引起输卵管周围炎,伞端粘连,影响拾卵功能,易导致异位妊娠。

1.2 输卵管手术史 既往输卵管妊娠保守性手术、输卵管整形手术、输卵管绝育史、绝育术后复通术、均可引起输卵管管腔狭窄或阻塞,导致异位妊娠。

1.3 避孕失败 宫内节育器避孕失败,影响孕卵着床,发生异位妊娠。

1.4 应用辅助生殖术 超促排卵等辅助生殖技术的应用亦增加异位妊娠的机会。

1.5 输卵管发育不良或功能异常 如输卵管过长、肌肉发育不良、黏膜纤毛缺乏,输卵管憩室、副伞等,或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲,均易发生输卵管妊娠。

1.6 妇科疾病压迫输卵管 盆腔子宫内膜异位症,子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管均可能引起异位妊娠。

1.7 其它 还与精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、吸烟、吸毒等有关。

2 临床表现

异位妊娠最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。

2.1 停经 典型患者有停经9周的病史,约20%患者无停经史。

2.2 腹痛 是异位妊娠患者的主要症状。破裂时可突发一侧下腹部绞痛,或全腹持续胀痛。血液刺激腹膜引起恶心,呕吐;若血液积聚在子宫直肠陷凹时,伴有肛门坠胀及里急后重感,约1/4患者刺激膈肌引起肩胛及胸部疼痛。

2.3 阴道出血 30%～40%的异位妊娠患者可在预期的月经前后出现不规则的阴道流血,暗红或深褐色,量少于月经量,淋漓不净。混有蜕膜。

2.4 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛。1/3患者有晕厥,重者出现失血性休克,危重程度与腹腔内出血的速度及量成正比,与阴道出血量不成正比。

2.5 体征

2.5.1 一般情况 若异位妊娠破裂,腹腔内急性大出血时则出现面色苍白、四肢冰冷、脉细弱及血压低、血压进行性下降后测不到等休克症状。

2.5.2 腹部检查 下腹有压痛及反跳痛,尤以患侧为重。但是异位妊娠的腹膜刺激征比急性阑尾炎轻。附件区触及边界清,压痛的包块。移动性浊音(+)。

2.5.3 盆腔检查 1/3的患者子宫稍大,软。宫颈明显举痛。若宫颈妊娠阴道检查宫颈呈桶状膨大。患侧附件区或子宫后方可触及边界不清,触痛明显的包块。内出血多时,子宫有漂浮感,阴道后穹窿饱满。

2.5.4 阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。

3 诊断

急性异位妊娠流产或破裂,临床症状典型,容易诊断。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前,无明显的症状、体征。易漏诊。对生育年龄妇女出现不规则阴道流血、腹痛应及时、正确的应用各种辅助诊断方法,尽早的明确诊断。

3.1 辅助诊断

3.1.1 血β-HCG定量免疫测定 ＜3.1u/L时为妊娠阴性,＞5.0u/L考虑受孕可能,＞10.0u/L基本可以确定怀孕。正常宫内妊娠,孕8周以前其增值很快,血β-HCG每48h上升≥66%。异位妊娠血β-HCG水平低、倍增时间延长约为3～8天,平均7天。48h血β-HCG上升不到50%,应考虑异位妊娠。

3.1.2 超声波检查 异位妊娠B超检查特点为:宫腔内无胎囊或有假囊,附件区包块,可为低回声、无回声或混合回声,有时包块内可见胎囊、胎芽甚至胎心波动。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500mIU/ml,阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于 2000mIU/ml,若血β-HCG高于6500mIU/ml而宫内未见孕囊,或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000mIU/ml,均应考虑有异位妊娠的可能。

3.1.3 阴道后穹窿穿刺 是一种简单可靠的诊断方法,抽出不凝血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针误入静脉,则血液较红,放置10min凝结。

3.1.4 诊断性刮宫 诊刮可达到2个目的:①若有绒毛,基本可排除宫外孕,宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一;②若无绒毛,诊刮后24h血HCG继续升高,可以推断为宫外孕。

3.1.5 腹腔镜检查 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准,诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。腹腔镜下可见腹腔积液。一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,或见破裂口[2]。

4 治疗

异位妊娠的治疗根据病变情况及患者是否要求保留生育能力,分别采取不同的方法。以甲氨蝶呤(M TX)为主的药物保守治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。

4.1 期待治疗 条件:①生命征正常,无明显症状;②异位妊娠包块直径＜3cm,无胎心活动,无腹腔内出血或＜100m(B超检查子宫直肠窝无积液,或积液深度＜3cm);③血β-HCG＜1000mIU/ml且呈下降趋势,下降速度每天大于5%者。住院密切观察病情,监测血HCG、血红蛋白,定期 B超检查了解附件包块情况。血HCG＜10IU/L,可出院观察。

4.2 药物保守治疗 适应证:①生命体征平稳,无活动性腹腔内出血,B超检查盆腔积液≤3cm,估计腹腔出血≤300ml;②B超提示异位妊娠包块最大直径≤4cm;③血HCG值≤3 000u/L;④肝肾功能正常,外周血白细胞＞4.0×109/L,血小板＞100×109/L;⑤某些特殊情况,如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。⑥患者要求药物保守治疗,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变,迫切要求保留生育功能。输卵管妊娠药物治疗选择:常用MTX及米非司酮。在药物保守治疗过程中腹腔内出血增多,血HCG不下降,或附件包块逐渐增大,则手术治疗。

4.2.1 M TX 方法:①目前国内外最常用的单次注射法是MTX 50mg/(m2·d),单次肌肉注射,单次注射的成功率为75%,给药后4～7天HCG水平下降小于15%可重复给药1次[3]。②腹腔镜明确诊断后,直视下一次性注药在膨大处两端的输卵管系膜内或妊娠囊内,注入稀释的MTX 10～50mg[4]。③宫腔镜直视下输卵管插管注入MTX 10～50mg。④超声引导下经阴道在妊娠物内注入M TX 10～50mg。MTX治疗的不良反应:主要表现在消化系统和造血系统,如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等,注意防治。

4.2.2 米非司酮(Ru486) Ru486是一种抗孕酮类药物,能在孕酮作用之前先与受体结合,有中和孕酮的作用,从而使异位妊娠不能继续。Ru486 100mg,1天 2次,服用 3天,成功率95%[5,6]。

4.2.3 中药 待血HCG＜500u/L后给予中药宫外孕汤,方剂组成:赤芍15g,丹参15g,桃仁9g,枳实6～9g,厚朴6～9g,玄胡9g,归尾9g,水煎服,每日1剂,连服7天,复查B超,若包块直径＞20mm则再服药7天,以后每周复查B超及血HCG,直至血HCG降至正常,盆腔包块消失[7～9]。

4.3 手术治疗 对有内出血的异位妊娠或其他不适宜非手术治疗的患者,应选择手术治疗。手术方式有腹腔镜和开腹手术。腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行,肠道干扰小,无手术器械、手术者操作对组织的挤压,无手套或纱布对组织的接触,因而腹腔镜手术更安全、准确、损伤小。特别是对术前可疑异位妊娠的病人,腹腔镜还有诊断的价值。目前认为腹腔镜是异位妊娠最好的术式。异位妊娠破裂急性内出血休克,出血量达300ml以上,宫角及间质部妊娠,患侧输卵管粘连、暴露不清,禁行腹腔镜手术[10,11]。

4.3.1 保守性手术

4.3.1.1 输卵管伞端妊娠物挤出术 易导致持续性异位妊娠。

4.3.1.2 输卵管伞端切开术 损坏输卵管伞的拾卵功能,多不主张用。

4.3.1.3 输卵管线形切开术(开窗造口术) 是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术,选择适应证为:①患者有生育要求,生命体征平稳。②输卵管的妊娠囊直径＜6cm,输卵管壶腹部妊娠者更适宜。手术成功的技巧:在切开输卵管之前光电凝切口并应注意避开血管,起到预先切口止血的目的,避免切口出血多以致盲目电凝损伤输卵管的麻烦;切口长度应适当,妊娠组织可从切口处膨出,稍加分离,即可完整取出;若分离困难,不要强行分离,可用电凝钳电凝破坏残留的绒毛组织;取标本用10mm大匙状钳,胚胎组织不会因钳夹挤压而漏出钳缝,避免反复钳取损伤输卵管固有层而引起顽固性弥漫性出血也可放于无菌标本袋内完整取出,以防止绒毛组织脱落于腹腔内;避免使用刮匙刮除输卵管妊娠部位残留组织,可用冲吸水管反复从切口冲洗输卵管妊娠部位,以避免输卵管黏膜严重损伤导致出血、持续性异位妊娠[12～15]。

4.3.2 根治性手术 即患侧输卵管切除术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者,可以使用双极电凝、单极电凝或超声刀等切除患侧输卵管[10,12]。

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