提高临床见习教学质量的探索与实践

和水祥，习 博，张蕴璟，马鸿基，李桂林，吴玉娥，岳金声，马淑琴，乔 琳

(西安交通大学医学院第一附属医院教学部，陕西西安 710061)

提高临床见习教学质量的探索与实践

和水祥，习 博，张蕴璟，马鸿基，李桂林，吴玉娥，岳金声，马淑琴，乔 琳

(西安交通大学医学院第一附属医院教学部，陕西西安 710061)

临床见习是临床医学教育中的重要组成部分。建立临床见习教学质量的保障体系，包括教学督导专家对临床见习教学质量的监督、医学生的评估与反馈、院长和教研室主任听课评估制度等;加强教师的岗前培训;采用多元化教学方法;强化见习生的临床技能模拟培训等，对提高临床见习教学质量起到保障作用。

临床见习;教学设计;教学方法;临床技能

临床见习是临床医学教育中的重要组成部分。医学生进入见习阶段要面对一个医学生向临床医生角色转变的开端，因之，见习是医学生从理论走向实践的交界点，其教学核心是理论联系实际，其教学目的是培养学生建立牢固的职业价值观念;巩固医学理论知识，并将其应用于临床实践中;具备良好的人际交流沟通能力，获取信息能力、自学能力;训练学生的临床操作技能、临床思维能力及决策技能，为学生进入临床实习奠定良好基础。近年来我院从以下几方面进行了临床见习教学改革尝试，获得了良好的教学效果。

1 临见习教学质量的保障体系

1.1 教学督导专家对临床见习教学质量的监督

为了提高和保障教学质量，培养医学创新人才，我院自2002年开始在临床教学管理中引入教学督导制度，聘请我院热爱教学工作，教学水平高，管理经验丰富，造谐深厚的老教授成立教学质量督导专家组，对医院临床教学全过程进行督导。在临床见习教学的督导中，专家们重点在教学理念、教学设计、教学方法、教学技能等方面应用建设性反馈方法对教师进行现场指导，使教师受到启发和帮助。另外，教学督导专家和教学部共同编写了指导性文件和资料，包括《临床见习教学规程》、《临床见习教学设计与教学方法》、《临床见习教学评分标准(专家评价用)》、《临床见习课教学质量评估表(医学生评价用)》，各教研室编写《临床见习教学指导》，对提高临床见习教学质量和教学效率起到了促进作用。

1.2 医学生对临床见习教学质量的评估与反馈

收集和处理来自学生的信息，让学生参与教学质量的管理是教学质量保障体系的重要环节。医学生对教学质量的评估一般安排在每门课程的中期或结束前进行，评估表由组织者当场发放，学生填好后立即收回。教学部对学生的评估意见和建议及时归纳总结，将评估结果反馈给教研室。另外，教学督导专家听课时与学生个别访谈或不定期召开学生专题讨论会(Focus group discussion)了解学生对教学的评估意见。

1.3 建立医院院长教学行政查房和教研室主任听课制度

医院定期组织由院领导和教学督导专家参与的院级教学行政查房，深入现场对临床教学的各个环节进行检查，对检查中发现的问题分类总结，在院例会上通报检查结果并提出改进措施。医院还规定院长和教研室主任不定期随堂听课，对教师进行量化评分。

院长、教学督导专家、教研室主任、医学生的临床见习教学质量量化评估结果，医院将作为年度评选优秀教学科室和带教教师的依据，同时也纳入医院教学单位工作业绩量化考核中。上述制度的执行促使各教研室主任切实重视临床教学工作，对教师也是有力的激励和鞭策。

2 加强任教教师的岗前培训

教育之计，教师为本。教师是教学的启迪者。教师的综合素质是保证临床教学质量的前提，包括教师的先进教学理念、敬业精神、扎实的专业理论知识和规范的操作技能、对知识的归纳总结能力、教学表达示范能力、外语水平和科研素质等。我院临床见习任教教师均为青年教师，多数为主治医师，除完成繁重的医疗任务外，由于在职称评定中，过分强调学术科研成果，忽视教学水平，影响教师将工作重心放在学术论文撰写上，对教学工作不能精心投入。鉴于此种现状，加强对教师的岗前培训至关重要。

教研室指派高年资教师对青年教师进行一对一的教学工作指导帮助;组织带教教师任课前试讲;要求见习教师必须参加集体备课并听取理论大课讲授。各学科系对教师的临床操作技能进行培训，要求其达到统一规范，教学部组织督导专家对试讲教师进行审评。

每学期开学前教学部组织召开临床见习教学研讨会，要求全体教师参加，会上学习“临床见习教学规程”，深入讨论见习教学的教学设计、教学方法，教学督导专家对见习教学的教学理念、教学目的、教学内容的设计和教学方法的选择、教学技能、教学评价等问题进行讲评。最后由2-3名教师进行示范带教演示。此种教学研究活动对教师教学素质和水平的提高起到了重要作用。

3 作好临床见习教学设计

教师对每一次见习课均作出教学设计，写出纸质教案和电子教案，教学设计以教学大纲为依据，结合“临床见习教学指导”制定;强调理论联系实际，突出实践环节，紧紧抓住“看”与“练”两个要素，避免单纯理论复习;设计方案和所采用的教学方法要有利于学生主动参与，充分调动学生的学习兴趣和积极性，有利于训练学生的临床操作技能和培养学生的临床思维能力。

教案包括教学目的、教学内容、教学方法和教学效果评价。教学内容按能力因素(Enabling factor)和执行技能(Performance skill)分解，能力因素是基础，包括知识(Knowledge)和态度(Attitude)。执行技能包括交流技能(Communication skill)，操作技能(Manual skill)和决策技能(Decision-making skill)，即临床分析解决问题的能力，教学内容分解有利于培养学生的临床能力和综合素质的提高。教学评价测重于过程评价和总结评价，对学生的学习态度、临床能力的提高进行综合评价，评价结果对学生的学习需求和教学改进措施提供依据。

临床见习教学设计方案的制定克服了既往见习课教学的盲目性、无序性和随意性，对提高见习课教学质量和教学效率起到了基础保障作用。

4 采用多元化教学方法

教学方法是完成教学任务，实现教学目标的途径和手段，其恰当与否对教学效果有着直接影响，在临床见习带教中采用多种启发式和参与式教学方法，避免了教学活动机械单向传授的缺点，师生间进行双向交流，学生间相互交流分享知识，充分调动了学生学习的积极性和主动性，有利于形成生动活泼的教学局面。

4.1 小讲课和快速反应

小讲课(Lecturette)的实质仍然是讲课，但与一般讲课不同之处在于“小”字，一是班小，一般在20人以内;二是讲课要短小精悍，把最重点的、理论性较强用其他方法难以表达清楚，而必须通过教师用逻辑推理的方法阐明的知识用作小讲课的内容，讲课时间在30分钟以内。临床见习的讲授一定要避免与大课内容的重复和照本宣科。

快速反应(Brain Storming)亦称快速联想或脑风暴，常用于小讲课或教师组织学生进行全班讨论时，教师需要在短时间内收集学生对某项教学内容的理解程度所采用的教学方法。教师在课前要准备好问题，足以打开学生思路进行快速反应。快速反应有利于启迪学生快速思维，相互启发，集思广义，活跃课堂气氛。同时，教师根据学生知识掌握的程度可以调整教学策略。

4.2 示教与演练

示教是指教师为学生示范或表演某项临床技术的全过程。示教时教师一方面操作，一方面讲解，示教后师生共同小结。演练是指示教后学生立即动手练习同一操作的程序，教师对每位学生进行指导。课后学生练习时采用同伴互助学习(Peer-assistant Learning)，如询问病吏、查体、将学生分为3人一组，其中1人当病人，1位做医生，另1位为观察员。当医生问病史、查体结束后，由观察员提出评估意见，病人和医生分别谈自己的感受和体会。如此3人轮回扮演不同角色，这种学习方法促使学生间互相讨论，取长补短，共同进步，增强了学生学习的自主性和主动性，也培养了学生的团队精神。

临床技能示教的方法较多，如采用模型、电子模拟人、动物手术、动物的组织或器官、录像或床旁示教等。必须强调，在进行床边示教前，教师必须尊重病人的知情权和选择权，征得病人同意，示教后应当对病人表示感谢。学生在为病人进行任何操作前，必须反复进行模拟练习，并达到熟练程度，在教师指导下操作，确保病人安全。

4.3 角色扮演

我院儿科学和诊断学带教教师在临床见习课中采用了角色扮演(Role Play)的教学方法，在培养学生关爱病人的意识，建立“以人为本”，“以病人为中心”的服务理念，培养学生的医患沟通技巧方面均取得了良好效果。

角色扮演的脚本可以由教师课前编写，提前交给学生做好表演准备，亦可由教师提出临床实例的背景和问题以及角色的体验要求，由学生创意编写，并完成角色表演。如儿科教师提出一临床实例:一位年轻妈妈抱着6个月大腹泻3天的婴儿就诊，婴儿严重脱水。你能为她们做什么?学生创意的角色有村医、乡卫生院医生和护士，城市综合医院专家等。这种教学方法不仅活跃了课堂气氛，而且对学生综合素质的提高有显著促进作用。

4.4 PBL与CBS相结合的教学方法

PBL是“以问题为基础(Problem-based Learning，PBL)”的教学方式，CBS是“以病例为基础(Case based study，CBS)”的学习。PBL与CBS相结合的教学方法其核心是“以病例为先导”，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的自学和小组讨论式教学方法[1]。学生围绕病例思考，查找资料，寻求答案，解决问题。在解决问题的过程中获得知识和临床能力，使学生在有限的教学空间接触“临床病人”。这种教学模式符合临床医学教育的特点。

临床见习是临床医学专业学生知识、技能和素质相互融合贯通，相互渗透发展，共同展现和形成的开端，是极为重要的阶段。因之，是实施PBL与CBS相结合教学方式的最佳时期。我院临床见习已经开始小班教学，为开展PBL与CBS相结合的教学方法提供有利条件。通过PBL与CBS相结合教学方法的训练，使学生树立整体的医学观，有利于学生将不同学科的信息进行综合归纳，对刚进入临床学习的医学生尽快建立临床思维颇有益处。同时，在确定治疗的方案中，学生从中学习到有关医患关系、医社关系、医学道德、医学伦理、法律等人文科学知识，提高了学生的综合素质。

教育的最终目标是让受教育者掌握自己获取知识的技能，而不仅仅是简单的施教与灌输[2]。PBL与CBS相结合的教学方法，除了培养学生结合实际病例，掌握基本知识、基本理论、基本技能外，更重要的是为培养学生临床思维和赋予学生终生学习和探索医学未知识领域的能力提供了新思路、新途径和方法。

实施PBL与CBS相结合的教学方法，教师是指导认知学习技巧的教练，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求。教师不但对本专业及本课程内容要熟练掌握，还应扎实掌握相关学科知识;并要具备选择适当病例，提出问题、解决问题和灵活运用知识的能力;要有良好的人际交流技巧和组织管理能力;善于调动学生的积极性，建立和谐的师生关系。

5 强化见习生临床操作技能培训

我院临床技能实验室始建于20世纪60年代。经过近50年的发展建设，特别是2000年原西安医科大学并入教育部直属重点高校西安交通大学以后，依托综合大学办学优势，在学校和医学中心领导支持下，我校临床技能实验中心依据自身实际情况，重新设计建设规划，进行合理布局，制定相关政策，加大经费投入，建设形成分级分类分布合理的临床技能实验教学示范体系。2009年我院临床技能实验教学中心被评为国家级临床实验教学示范中心建设单位。中心引进先进的临床技能教学模型、智能模拟训练和多媒体网络辅助教学系统。它以高科技及计算机技术为依托，以高科技模拟设备为基础，创设出模拟病人和虚拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践，丰富了临床医学的教学内容，改变了传统的教学模式和教学方法，给学生创造出反复模拟练习临床技能的机会，培养学生各种规范化操作技能和临床思维能力，弥补了目前医学生临床实践进行真人示教的不足。

我院的临床技能培训中心拥有内科技能、外科技能、网络多媒体教学3个平台，设有临床综合技能模拟培训室、电子化模拟人室、智能化模拟人室、外科基本操作技能培训室、动物外科实验室等13个培训室。在临床见习阶段，可以培训学生询问病史与病人交流沟通技能、规范化查体技能、各种穿刺、无菌术及外科临床基本操作技能、手术操作、急救、妇产科及儿科临床操作技能等多项临床技能。为教师教学、备课、示教、考核及学生操作、自学提供有利条件。

实践证明，临床技能模拟培训使学生有一个理论到模拟人，再到真实病人的客观体会，增强了学生积极参与和自主学习的信心，体现学生在学习过程中的主体地位，有利于训练学生的动手能力和临床思维能力。随着学生参与意识和主动性的增强，在教学实践中，教师的教育思想、教学观念也发生了深刻变化，逐步改变了传统的过分重视知识传承的教学理念，而更加重视对学生综合素质和临床实践能力的培养，从而全面提升临床见习教学质量和教学效率。

6 为学生自学创造条件

培养学生终生自学能力，创造自学条件是基础，我院除图书室以外，建立主要用于学生自学使用的电子阅览室，统一购买了教育部各大医学院校近年来正式出版的医学视听教材和CAI课件620余部，内容涵盖医学临床教学各专业课程理论和实践教学等方面。计算机专业技术人员将全部内容存入局域中央处理器，学生可以利用节假日或课余时间在电子阅览室的电脑上调取医学教学资料自学。医院的临床技能培训中心实施全天候开放，有业务熟练的技师值班，配合学生反复练习和自学。另外，我院诊断学、内科学等8门精品课程教研室开设有网络课程教学，在网络上学生可以同教师共享教学资源，同时还为学生提供丰富的前沿学习资源，让学生在学习时能学到最新的科学知识。

上述为学生自学所提供的设施对巩固学生的专业理论知识，规范临床基本操作技能，扩充视野，开阔思维，提高终生自学能力均起到了促进作用。

总之，临床见习是临床医学教育的主要组成部分，临床见习、实习是理论与实践结合的重要阶段;是医学生由理论向能力转化的重要时期;也是从医学生向临床医生转换角色的必由之路;是培养医学生成为高素质医生的重要途径。我院为提高临床见习教学质量和教学效率进行了多层面的改革尝试，取得了初步成效。然而，随着医学教育质量标准全球化的趋势，深化临床教学改革的探索依然是一项重要的教学研究课题。

[1]王晶桐，陈 宁，李 洁，等.消化科见习学生实施PBL试验教学的初步探讨[J].中国高等医学教育，2009(3):101-103.

[2]邵 璟，王 涛，安晶涛，等.PBL教学法在口腔正畸科临床教学中的应用[J].西北医学教育，2007(5):948-949.

Exploration and Practice of Improving the Teaching Quality of Clinical Internship

HE Shui-xiang，XI Bo，ZHANG Yun-jing，MA Hong-ji，LI Gui-lin，WU Yu-e，YUE Jin-sheng，MA Shu-qin，QIAO Lin
(Department of Teaching Affairs，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical internship is an important part of clinical medicine education.Improving the teaching quality of clinical internship training depends on setting up teaching quality guaranteeing system，which includes teaching inspectors’supervision on the teaching quality of clinical internship，evaluation and feedback from medical students，class observations by the hospital director and department heads;strengthening teacher training before their tenure of teaching;adopting various teaching methods;and strengthening simulated training in interns’clinical skills.

clinical internship;teaching design;teaching method;clinical skill

G642.44

A

1006-2769(2011)06-1290-05

2011-09-14