287例输卵管妊娠应用腹腔镜手术治疗的体会

罗祥美，尹锦芳，李 姚

（德宏州医疗集团人民医院 妇科，云南 潞西 678400）

近年来，腹腔镜手术因损伤小，恢复快、无明显瘢痕等优点，而被广泛的应用。我院近4年多来，应用腹控镜手术治疗输卵管妊娠287例取得了满意的效果。现报道如下。

资料与方法 2004年11月～2008年12月我院应用腹腔镜治疗输卵管妊娠287例（输卵管峡部、壶腹部、伞端妊娠共279例，间质部妊娠8例），年龄16～47岁。其中168例患者有一次或二次手术史，36例患者因内出血而休克（腹腔内出血量为800ml以上，最多达2500ml）。

方法：手术器械采用日本奥林巴斯公司腹腔镜仪器设备，超声刀为美国强生公司生产。手术全过程在电视腹腔镜下进行；CO2气腹压力设置为12～14mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W或50W，均采用全身麻醉。术前禁饮食，留置导尿，术后持续导尿至静脉输液完毕。根据病灶部位，是否破裂，有无生育要求等决定手术方式。

输卵管切除术：适于无生育要求或虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者。沿输卵管伞端电凝并切断系膜至输卵管峡部，横断电凝峡部后切除输卵管。

输卵管开窗术：主要适用于需要保留生育功能或一侧输卵管已缺失者。腹腔镜下用电凝钩在输卵管系膜对侧缘妊娠肿物最膨大且壁薄处纵行凝切2～3cm，管腔内血块及绒毛组织突出于切口，用分离钳将凝血块及胚胎组织剥出，水冲洗管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，若残留少许绒毛组织，可用5mm抓钳轻轻牵拉取出，再次冲洗干净，管腔或切缘出血处以双极电凝止血而不缝合。取出胚胎组织后，用生理盐水冲洗，注意勿反复钳夹及吸引。止血后病灶上方输卵管系膜内局部注射MTX20～30mg。

胚胎挤出术或清除术：对于输卵管流产型病例有生育要求者，且胚胎已排至伞端，可向伞端挤压输卵管，挤出孕囊后清除，输卵管系膜内局部注射MTX20～30mg。

宫角切开取胚胎加缝扎术：主要用于间质部妊娠且孕囊直径＜3cm者，先用垂体后叶素2ml(6u)，稀释成10ml注入孕囊周围组织，用微乔一号线8字缝扎于孕囊周围宫角组织。用电凝切开孕囊表面，尽量钳去胚胎组织，再拉紧结扎缝线止血，局部注射MTX30mg。

结 果 输卵管妊娠破裂176例，流产52例，未流产未破裂59例，均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹手术，所有病例均经病理证实。随访均无持续性异位妊娠发生。手术方法：输卵管切除术90例，输卵管切开取胚胎术187例（其中8例输卵管间质部切开取胚胎加缝扎术）。287例均在腹腔镜下完成手术，手术成功率100%。手术时间短，30～60min，平均45min；出血少，10～300ml，平均60ml；术后住院时间短，3～6d，平均4d；术口均甲/I愈合，无手术并发症发生。

讨 论 近年来，腹腔镜在临床已被广泛应用。本组资料中287例，输卵管妊娠行腹腔镜手术治疗，成功率为100%。手术均于镜下操作，首先要求术者有扎实的开腹手术技巧，同时必须有腹腔镜手术的功底。其次要求有熟练的器械操作水平以及术者的协调配合。镜下操作定位要准确可靠，动作要轻微，以免发生腹壁皮下血肿。单极电凝对临近组织损伤较大，故分离粘连时应慎用，有超声刀最好用超声刀分离。本文无一例因器械使用不当而致并发症发生。

电视腹腔镜手术用于输卵管妊娠的诊疗，有期独特的优越性，暴露清楚，干扰小，创伤小，外观美，疼痛轻，住院时间短等特点，易被患者接受。因此，症状不典型、体征不明显的早期输卵管妊娠，陈旧性输卵管妊娠，尚未出现腹腔内出血的未破裂输卵管妊娠，用B超、HCG检测往往不能作出明确诊断，应用腹腔镜技术，则可使上述情况能得到及早诊断和及时治疗。由于腹腔镜手术没有腹部大切口，最大限度地减少了术后盆腔粘连的机率，这也有利于术后生育功能的恢复。

选择保守性手术还是根治性手术，应根据患者的生育要求，输卵管妊娠的部位及破裂程度，对侧输卵管情况，以及盆腔粘连程度等决定。妊娠部位对手术的难易有很大的影响，如峡部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保留性手术不易成功，故以选择根治性手术为宜。对有生育要求者在保留输卵管的同时向输卵管系膜内注入甲氨蝶呤以确保杀灭胚胎组织[1]。本文应用此方法，无1例持续性异位妊娠发生。

随着腹腔镜器械的不断改良，手术技术的不断提高，腹腔镜手术的适应得以扩大，禁忌证逐渐缩小[2]。以往间质部妊娠是腹腔镜手术禁忌证，需开腹行宫角切除术或子宫切除术，本组8例间质部妊娠患者，采用注射垂体后叶素及缝扎，局部MTX注射，手术均获成功，既取出了异位妊娠组织，又保持了子宫的完整性，而且出血量比传统手术方法明显减少。输卵管妊娠休克的患者也不再是腹腔镜手术的禁忌证。本文36例休克的患者（腹腔内出血最多达2500ml），腔镜手术均获成功。即通过气腹腹内压的形成，阻止小血管继续出血且可减少内出血防止休克加深，吸引管置于腹腔能迅速吸净腹腔内积血，迅速暴露患侧输卵管出血部位，可在短时间内完成探查和止血，且对循环和呼吸等干扰较少。

本组287例腹腔镜手术均获成功。我们的经验是：⑴术前必须检查器械设备，保证完好无误；⑵在切开输卵管前先电凝切口，并避开血管，达到预先切口止血的目的，避免切口出血多，以至盲目电凝损伤输卵管，影响输卵管功能；⑶切口长度应适当，妊娠组织可从切口膨出，用无损伤组织钳取出，勿反复钳夹，以免损伤输卵管固有层引起难以止血的出血；⑷用生理盐水反复冲洗输卵管妊娠部位，而不用刮匙，避免输卵管粘膜损伤导致出血。

[1]张红霞，张艳瑞，张娉婷.腹腔镜附加甲氨蝶呤治疗未破裂输卵管妊娠体会[J].中国综合临床，2003,19:722.

[2]张莹静,李翔,韦明秀,等.腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术的治疗体会[J].中国微创外科杂志，2003,3:161.