边缘型人格障碍成因与治疗研究的分析与思考

■郭琳 屈晓飞

边缘型人格障碍（BPD）在国际上一直是一个有争议的概念，但是经过几十年的临床实践研究，它终究作为一个独立的疾病分类单元出现在国际广泛应用的诊断手册（DSM-IV）上。我国关于精神疾病的分类中虽然没有边缘型人格障碍的说法，但是实质上却有关于它的诊断标准，只是国内的精神病学者将其归结为冲动型人格障碍的范畴。在此对边缘型人格障碍的成因及治疗研究进行分析思考，希望能有助于大家更好地认识边缘型人格障碍。

一、边缘型人格障碍的概念及其特征

（一）概念

“边缘状态”是介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘型人格障碍”。DSM-Ⅳ中对边缘型人格障碍定义为:边缘型人格障碍是“一种人际关系、自我意象和情感的普遍不稳定形式及显著的行为的冲动性。”

（二）特征

1.深在情绪的不稳定性，患者一方面体验到空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面又体验到与上述情况对立的全能感和兴奋感；2.强烈的极不稳定的人际关系；3.紊乱的自我身份感；4.对真正的或想象的被抛弃的恐惧（可以说是BPD一切症状的来源）；5.冲动和自伤、自残、自杀行为；6.短暂的精神病性症状。

二、边缘型人格障碍的诊断

具体诊断时应满足以下几点：1.极力回避真正的和想象的被抛弃；2.在极端理想化和过于贬低之间不断变化的不稳定的、紧张的人际关系；3.身份感的紊乱，显著持久的自我感和自我意向不稳定；4.可能导致潜在自伤冲动（如：挥霍、性乱交、暴食、物质滥用、违章驾驶）；5.经常性的自杀，作势或威胁要自杀，或自伤、自残行为；6.显著的情绪反应所致的情感不稳定（如紧张、不断发怒等）；7.慢性空虚性情感；8.不适当的紧张愤怒或难控制的愤怒；9.短暂的、应激性的偏执观念或严重的分离状态。

三、边缘型人格障碍的成因研究

（一）遗传学因素

BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组，因而提出了BPD（边缘型人格障碍）具有家族聚集现象。在挪威进行的一项较大样本的双生子研究发现，遗传因素与环境因素在BPD的发生中起的作用大概为60%:10%。

（二）亲子沟通失调

幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。母子关系的失败主要表现在两个方面：母亲过分卷入、母亲对孩子的需要的误解及不适当的反应。母亲对孩子影响最大的是在孩子处于“分离—个体化”时期，即弗洛伊德所说的“肛门期”。在这一时期，若母亲无法提供足够的认可、陪伴等基本抚慰，而儿童的心理没有适应外界的能力，孩子就会在成长中内化自己的感受，从而导致其孩子自我身份认同的紊乱，没有机会整合好和坏的自体和客体影像，无法建立内在稳定的、足够好的客体影像。

（三）童年期创伤

童年期的创伤是边缘型人格障碍的重要成因。其中约50%以上患边缘型人格障碍的人均在其童年期受过不同形式的性虐待。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估，结果发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件，人身虐待次之。而因这些虐待导致发病的人数高达67%和77%。Brown等人的研究也证实了这一点。

四、边缘型人格障碍的治疗研究

（一）图式疗法(贝克认知疗法)

通过关注患者对概念、事物和事件的认知结构（即图式）和对外界信息的加工过程，帮助患者改变封闭、自我挫败的生活模式或心理图式。治疗的重点是处理与治疗医生的关系、日常生活及童年心理受创的经历。

（二）辩证行为疗法

辩证行为治疗（DBT）的基础是人格功能的生物社会性理论，主要假设是BPD从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。DBT治疗包括四个部分：⑴每周一次心理治疗，重点教会患者如何处理情绪创伤；⑵技巧训练，是高度定式化并有家庭作业的训练，DBT的行为技巧包括Ⅰ、留心(观察、描述、主动参与)；Ⅱ、冲突中的人际关系（有效地获得目标，增进人际关系和自尊）；Ⅲ、对混乱的耐受技巧；Ⅳ、情绪调节技巧。⑶每周一次的咨询/督导会议，治疗者提交疑难病例，大家讨论分析，交换各自的治疗经验；⑷医患之间的电话咨询联系，目的是使医患能随时交流，帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助，鼓励支持患者在实际环境中运用所学的技巧。

（三）移情焦点疗法

通过移情情景让患者形成正常的身份认同。典型的患者-治疗师移情配对如下：破坏性的小孩——惩罚性的施虐父母；被控制、被激怒的小孩——控制性的父母；没人要的小孩——以自我为中心的父母；失控、愤怒的小孩——无能的父母；依赖、满足的小孩——溺爱、赞赏的父母。

（四）家庭疗法

以家庭为对象施行的心理疗法。协调家庭成员间的关系，通过交流、扮演角色、建立联盟，达到认同；运用家庭成员的个性、行为模式相互影响的效应，促进家庭成员的心理健康。

（五）药物治疗

在BPD的早期药物治疗中应用较多的有小剂量神经阻滞剂，如氟哌啶醇对BPD患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过分敏感有较好的效果，各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪，对敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳、易激惹都有一定疗效。但在药物治疗中有一定的原则，Linda于1999年提出药物治疗应遵循的原则：首先，应与有效的心理治疗相结合；其次，必须在精神科医师的指导下用药；第三，将药物治疗依从性看做总体治疗应干预的行为；最后，注重治疗的安全性和有效性。

五、改进建议

在对边缘型人格障碍进行治疗时，首先应考虑一般治疗。以防被误诊为多种精神疾病，如精神分裂症，重性抑郁等。BPD诊断一旦确立，便应给予积极的处理，因此，在治疗之初就设置一个全套的治疗策略，建立高度的治疗关系，具体操作主要包括以下几方面：1.与患者共同商定建立一个清楚明晰的外部契约，将维持治疗的责任交给患者，让患者明白自己有责任活着，来维持治疗的延续；2.对有自伤行为的患者安排一系列措施，延续其实施；3.对医生自己而言，应尽快寻求督导，化解因患者自伤而产生的情感回避，避免或化解出现诸如内疚、愤怒、无助、卑微感等情绪反应。

关于诊断方面，应该有一个更为明确的诊断标准。因为，边缘型人格障碍患者的情感不稳定，自我身份感紊乱，自我意象模糊，缺乏生活原则，人际关系不稳定，易合并焦虑、抑郁、惊恐障碍、绝望及PTSD（创伤应激障碍）等于一身，这就容易使医师对疾病的诊断出现偏差，因此，应该有一个更明确更严密的诊断标准。

国内的学者应该注意对边缘型人格障碍的研究，随时留心其发展动向，以及国外的研究现状，以提高边缘型人格障碍研究在国内的地位，从而拓宽国内精神病学的研究范围。

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