早发型重度子痫前期母儿妊娠结局的比较分析

李莉 李国芸 毕冬华

重度子痫前期是妊娠期威胁母婴的严重疾病，发生在34孕周之前的重度子痫前期称为早发型［1］，因发病早，病程进展快，并发症较多，较早发生多器官功能受损，严重威胁了孕妇和胎儿的安危，因此降低早发型重度子痫前期并发症和围生儿死亡率已成为临床工作的重要研究课题。本文对我院产科收治的203例早发型重度子痫前期患者的诊断、治疗及母儿妊娠结局进行比较分析，研究其临床特点、期待治疗及与围产结局的关系，进一步探讨早发型重度子痫前期对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2011年6月我院产科收治的早发型重度子痫前期203例，诊断标准按乐杰主编第7版《妇产科学》［2］，除外慢性高血压、肾炎等妊娠合并症。根据发病孕周将本组资料分成A、B两组。A组孕周为28～31+6周91例;初产妇39例，经产妇52例;双胎6例，三胎2例，其中一胎儿死亡1例;年龄20～41(29.2±2.9)岁。B组孕周≥32～34周112例，初产妇58例，经产妇49例;双胎5例;年龄20～43(29.8±3.4)岁。两组孕妇年龄、产次比较无差异。

1.2 方法

1.2.1 病情监测指标 4～6 h测量1次血压;每日记出入水量，尿蛋白定性试验;每2～3日行24 h尿蛋白定量;每周1～2次肝肾功能、DIC、电解质、血常规、心衰全定量测定、心电图、超声检查心脏、胸腔及腹腔;每周1次眼底检查等。胎儿监测包括每日胎动及胎心监测，每3～4日行无负荷试验(NST)，每周1次胎儿彩超检查，宫高、腹围测量等。自觉症状包括头痛、腹痛、心慌、视觉障碍等。

1.2.2 治疗方法 入院时无严重并发症孕周＜34周者，给予期待治疗。方法：①左侧卧位或头高位卧床休息，均衡膳食，吸氧。②地西泮2.5～5 mg，3次/d口服镇静治疗。③硫酸镁解痉治疗，用法参照第7版《妇产科学》［2］。④对于血压≥160/110 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg者，给予降压药(酚妥拉明、盐酸拉贝洛尔、硝苯地平等)。⑤血浆或白蛋白纠正低蛋白血症，适时利尿治疗。⑥右旋糖酐40 500 ml加复方丹参注射液4 ml静脉滴注，改善微循环降低血黏度。⑦地塞米松5 mg肌内注射q12 h×2 d促胎肺成熟;静脉滴注复方氨基酸及脂肪乳注射液;适量补充维生素、钙剂、铁剂、锌剂等营养治疗促进胎儿生长。

1.2.3 终止妊娠时机和方法 早发型重度子痫前期患者经积极治疗孕周已超过34周择期终止。在期待治疗过程中，如果发生严重并发症如子痫、胎盘早剥、肝肾功能损害、HELLP综合征、心衰或者两种降压药物治疗血压控制仍不理想(≥160/110 mm Hg)，出现持续性头痛或腹痛等;胎儿监测为频发晚减或者严重变异减速，严重羊水过少者应积极剖宫产终止妊娠，由新生儿科医师在场协助复苏，出生后转NICU。若家属放弃胎儿或死胎，孕妇情况允许，可选择依沙吖啶引产。

1.2.4 观察项目 观察两组并发症、治疗时间、分娩孕周、分娩方式及妊娠结局等。

1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件包进行统计分析，采用χ2检验对资料进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇并发症发生情况比较 两组中胎盘早剥、死胎及肝肾功能损害发病率差异无统计学意义(P＞0.05);A组子痫、HELLP综合征、低蛋白血症及心力衰竭发生率均高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组严重并发症总的发生率(除死胎、低蛋白血症外)高达51.65%(47/91)，与B组严重并发症发生率33.04%(37/112)比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

2.2 两组治疗时间、分娩孕周及分娩方式比较 A组期待治疗时间长于B组，分娩孕周A组短于B组，两者差异有统计学意义(P＜0.05);两组主要分娩方式为剖宫产，比较无统计学意义(P＞0.05)，(见表2)。

表1 两组孕妇并发症发生情况比较(例，%)

表2 两组治疗时间、分娩孕周、分娩方式比较

2.3 两组妊娠结局的比较 A组围生儿体重低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05);A组新生儿窒息、胎儿生长受限(FGR)、围生儿死亡率均高于B组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。A组26例围生儿死亡中有8例行依沙吖啶引产，2例死胎;B组9例围生儿死亡中有1例死胎。见表3。

表3 两组妊娠结局的比较

3 讨论

3.1 早发型重度子痫前期对母儿的影响 ①对孕妇的影响：早发型重度子痫前期孕妇在妊娠早、中期便发生高血压、蛋白尿，并且随着孕周的推进，高血压更为严重，上升幅度不断增大。出现眼底改变、大量蛋白尿、低蛋白血症、大量胸、腹水和肝肾功能损伤;胎盘早剥、羊水过少、凝血功能障碍和心衰、多脏器功能衰竭等各种严重合并症机会，远远大于晚发型重度子痫前期。本资料显示，＜32孕周组严重并发症总的发生率(除死胎、低蛋白血症外)高达51.65%，与32～34孕周组发生率33.04%比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示早发型重度子痫前期孕妇＜32孕周比32～34孕周并发症多且重，应高度重视。本资料中转入1例早发型重度子痫前期合并胎盘早剥患者，术前血色素2.3 g/L，术中出现呼吸循环衰竭死亡。因此，临床上一旦出现下腹痛或阴道流血时，应想到有胎盘早剥的可能，而不是早产临产，及时行床旁超声检查，明确诊断，及早终止妊娠。②对胎儿的影响：子痫前期胎盘病理改变主要表现为胎盘粥样硬化，胎盘绒毛血管梗死，影响胎儿对营养物质的摄取，导致胎儿生长受限、宫内严重缺氧、胎儿窘迫，甚至胎死宫内;早发型重度子痫前期由于发病孕周较早，胎儿不成熟，对胎儿的危害更大。本资料中＜32孕周组围生儿体重低于32～34孕周组，围生儿死亡率高于32～34孕周组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 期待治疗 在重度子痫前期患者中，决定围生儿结局的关键因素不是疾病的严重程度及新生儿重症监护病房的治疗水平，而是孕周［3］。目前期待治疗已达成共识，其目的是在保证母亲安全的前提下，争取促胎肺成熟的时机，尽量延长孕周，可减少围生儿发病率及死亡率;但同时孕妇有严重并发症的危险，故适时终止妊娠的时机尤为关键，要充分评估母儿的状况并寻找母儿双方利益的平衡点，根据母体的因素选择终止妊娠的时机。期待治疗期间应严密监测母胎的各项指标，严格选择病例，严密监测病情发展的同时评估并发症的严重程度。出现严重并发症时应及时终止妊娠。本资料显示，＜32孕周组期待治疗5～32 d，延长孕周(18.6±4.1)d，32～34孕周组期待治疗3～19 d，延长孕周(7.6±2.2)d，＜32孕周组期待治疗时间显著长于32～34孕周组。剖宫产能有效降低新生儿窒息发生率及围生儿死亡率，小于26孕者建议引产终止妊娠。

综上所述，早发型重度子痫病情严重，并发症多，对母婴影响大，期待治疗用于早发型重度子痫前期是可行的。在治疗过程中应严密监测母体的各种指标和胎儿宫内状况，评估并发症的严重程度和胎儿宫内情况，选择理想的终止妊娠时机和分娩方式，最终可实现降低孕产妇并发症发生率和围生儿死亡率、改善母儿预后的目的。

［1］杨孜.早发型重度先兆子痫一产科医生面临的挑战.中国妇产科临床杂志，2003，4(2)：83-84．

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：92-101．

［3］袁浩.早发型重度子痫前期32例临床分析.中国乡村医药杂志，2011，18(2)：9-10．