曲马多PCIA对烧伤患者应激反应的影响

康庆春 王金 金立民

严重烧伤患者由于创面剧痛和渗液常伴随强烈的应激反应，两方面因素破坏了循环系统的稳定性，延迟了烧伤后生理功能的恢复。因此在积极液体治疗的同时有效的患者静脉自控镇痛可降低应激反应的程度，改善预后。本研究拟比较曲马多患者自控静脉镇痛对烧伤休克期患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择烧伤休克期患者40例，男23例，女17例。年龄25～60岁，体重55～83 kg，烧伤面积27%～65%，Ⅲ度烧伤面积为27%～49%。致伤原因为火焰烧伤、爆炸伤及热蒸汽伤。随机均分为两组:静脉曲马多自控镇痛组(T组)持续静脉输注镇痛药;对照组(C组)间断肌内注射镇痛药，每组20例。

1.2 镇痛方法两组均于患者入院即刻开始镇痛。患者伤后入院立刻进行补液、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等综合治疗。T组(曲马多组):首次负荷剂量为盐酸曲马多注射液(简称曲马多)100 mg+格拉司琼6 mg;维持剂量为通过一次性自控镇痛泵泵入配制液(曲马多400 mg+格拉司琼6 mg+0.9%氯化钠溶液配成100 ml)2 mI/h维持，持续12 h。C组(对照组)肌内注射哌替啶50 mg和异丙嗪25 mg，间隔时间4～6 h。

1.3 监测疼痛采用VAS法，由专人分别于镇痛前和镇痛后1、4、8、24、48 h随机评估并记录，询问有无恶心、呕吐等不良反应。采集镇痛开始前和镇痛后1、8、24、48 h股静脉血样，采用氧化酶法监测血糖(Glu)浓度，用放射免疫法检测血浆皮质醇(Cor)、胰岛素(Ins)、促肾上腺皮质激素(ACTH)，采用酶联反应法检测血浆肾上腺素(AD)和去甲肾上腺素(NA)浓度。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用t检验。

2 结果

两组患者一般情况比较差异无统计学意义(包括性别、年龄、体重、烧伤面积、致伤原因构成比、入院时VAS)，均度过烧伤急性期最终治愈出院。

与镇痛前比较，T组镇痛后1～48 h、C组镇痛后8～48 h VAS降低(P＜0.05或P＜001);T组镇痛后l～48 h VAS低于C组(P＜0.01)(表1)。与镇痛前比较，C组Glu镇痛后8 h升高，镇痛后24、48 h AD和NA有不同程度的降低(P＜0.05或P＜0.01);T组镇痛后l～48 h Glu降低、镇痛后8 h Ins升高、镇痛后1 h Cor、AD、NA升高，镇痛后8～48 h Cor、AD、NA降低(PG0.05或P＜0.01)。T组镇痛后1～48 h Glu、镇痛后8～48 h Cor、ACTH、AD水平低于C组(P＜0.01)(表2)。

表1 两组患者镇痛前后VAS的变化(分，±s)

表1 两组患者镇痛前后VAS的变化(分，±s)

注:与镇痛前比较:*P＜0.05，bP＜0.01;与C组比较，cP＜0.01

2449 PCIA组208.7±0.62.0±0.9bc2.1±0.6bc2.3±1.4bc2.3±0.7组别例数镇痛前镇痛后(h)1 8 bc C组208.9±0.87.6±1.47.3±1.1a5.6±1.5b3.9±0.8b

表2 两组患者镇痛前后Clu和血浆应激激素指标的变化(±s)

表2 两组患者镇痛前后Clu和血浆应激激素指标的变化(±s)

注:与镇痛前比较:*P＜0.05，bP＜0.01;与C组比较，cP＜0.01

指标组别例数镇痛前镇痛后(h)1 h8 h24 h48 h CluAPIA组2011.5±1.98.2±1.4bc6.9±1.3bc6.5±1.5bc6.7±1.0bc(mmol/L)C组2011.2±2.113.2±3.114.5±3.1a14.8±3.7a9.9±1.0a CorAPIA组20268±35330±49234±29bc189±25bc170±27bc(μg/L)C组20270±36265±30280±31246±27253±29 InsAPIA组2019±1218±821±1318±1018±8a(u/ml)C组2020±1119±1218±1122±1218±9 ACTHAPIA组2022±924±1017±6bc15±5bc15±6bc(ng/L)C组2023±824±1024±822±620±6 ADAPIA组20157±49187±32b86±22bc99±30bc91±29bc(ng/L)C组20154±43156±46139±36b125±35a134±33a NAAPIA组20698±241752±234b612±223b590±142a573±114a(ng/L)C组20700±250720±229670±227623±230a980±173a

C组伤后血浆肾上腺皮质激素及皮质醇明显高于正常参值。T组镇痛开始后皮质醇明显升高;但皮质醇与镇痛前比较明显降低，T组镇痛开始后皮质醇即呈下降趋势;与镇痛前及C组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。本组病例中无一例恶心和呕吐等并发症发生。

3 讨论

曲马多是一种非麻醉性中枢性镇痛药，具有弱阿片样激动作用，具有镇痛作用较强、持续时间较长和依赖性潜力低的特点，主要用于急性或慢性疼痛，临床剂量下无呼吸和循环抑制作用，无组胺释放作用，无成瘾性及欣快感，无肌肉松弛作用。其不良反应是恶心、眩晕、嗜睡、呕吐和口干，发生率为1%～6%[1]。曲马多是应用较广泛术后镇痛药[2]，曲马多为非选择性的μ、κ、δ阿片受体完全激动剂，它对μ受体有弱的亲和力，约为吗啡的1/6 000，可待因的1/10，同时可调节单胺能疼痛抑制通路，影响中枢神经递质，抑制去甲肾上腺素重吸收和增强5羟色胺释放发挥镇痛作用[3]。静脉注射曲马多的镇痛效果与吗啡相似。然而，静脉注射曲马多有较高的恶心和呕吐的发生率。但本研究采用镇痛泵持续静脉输注并没有恶心和呕吐的并发症发生，其原因有待于进一步研究和探讨本试验在烧伤患者一般条件相似的情况下，探讨曲马多患者自控静脉镇痛对烧伤休克期患者应激反应的影响。对照组烧伤患者血浆皮质醇、胰岛素、促肾上腺皮质激素，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素显著升高，而T组患者的镇痛效果确切，能使上述指标含量明显下降。曲马多患者自控静脉镇痛可维持患者血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，从而避免了不同个体使用常规剂量不足或用药过量的情况[4]。曲马多镇痛作用通过对传入神经冲动的抑制减少了肾上腺髓质对内源性儿茶酚胺的分泌，在一定程度上减轻了应激反应[5]。血浆皮质醇含量的变化，在一定范围内反映出烧伤后机体应激反应程度[6]。伤后镇痛能使其含量下降，从而降低机体的应激反应程度，减少因此引起的各种并发症。综上所述，严重烧伤患者急性期静脉输注小剂量曲马多患者自控镇痛效果确切，对循环、呼吸功能无影响，并能明显降低急性期高血糖反应及创伤所致的应激反应。

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