子宫补丁缝合术在剖宫产术中大出血的应用体会

赵伏华

产后出血是产科急、危重症，其发生率占分娩总数的2～3%[1]，而剖宫产术中大出血发生率达19.8%[2]，其主要原因为子宫收缩乏力及胎盘因素。一旦发生，后果严重，甚至危及生命。近年来，我院采用剖宫产术中发生大出血时，特别是前置胎盘、胎盘粘连等胎盘因素引起的出血病例，给予子宫补丁缝合术，止血效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1月至2009年6月，半年内共在我院分娩621例，其中剖宫产手术296例，术中发生大出血者34例，8例给予子宫补丁缝合术。8例患者年龄24～37岁，平均29.75岁;G1P0-G5P2;孕周26～42周;初产妇5例，经产妇3例;手术指征:重症子痫前期并胎盘早剥、死胎2例，中央性及部分性前置胎盘3例，羊水少1例，双胎1例，持续性枕后位1例;有人工流产史≥2次者6例。我院采用标重法及容积法共同进行出血量估计。

1.2 出血情况及原因8例患者术中共出血在800～2700 ml，出血量大于1000 ml者4例，伴有血压下降、心慌、头晕现象。3例胎盘前置患者胎儿胎盘娩出后出现胎盘剥离面严重出血，继之宫缩乏力，余5例均在胎儿胎盘娩出后子宫软如袋，色鲜红。

1.3 治疗方法3例前置胎盘患者因伴有不同程度的胎盘粘连及小部分浅植入，立即给予肌内注射催产素的同时，快速采用子宫补丁缝合术，在胎盘着床部位给予缝合，止血效果满意。余5例患者在行子宫补丁缝合术前均采用不同的止血方法。包括:按摩子宫，应用催产素米索前列醇，出血部位“8”缝扎，结扎子宫动脉术等，其中3例采用B-lynh缝合术，均效果差出血不止，而采用子宫补丁缝合术，出血控制。具体缝合方法如下:将子宫提出腹腔，确定胎盘附着部位或宫体肌层，确定缝合面积后，用1号可吸收缝合线从浆膜层进针近垂直入肌层达宫腔，走过约1 cm距离从肌层出针，再间隔1～2 cm再进针缝合，将缝线围成一个“□”形，最后缓缓牵拉二个缝合线头，逐渐拉紧缝线，轻轻挤压肌层，助手可以帮助挤压肌层，打结，此个补丁已形成。可以在宫体、宫底、子宫下段的前后壁多处缝合，缝合的同时观察子宫出血，确保出血停止，观察30 min后无异常，常规缝合子宫切口。

1.4 疗效评定标准子宫补丁缝合术结束后，疗效判定:①有效:子宫出血停止，生命体征平稳，术后24 h无发生大出血。②无效:子宫不收缩，出血继续，生命体征不平稳，或产后24 h内继发大出血。

2 结果

本组病例经子宫补丁缝合术后，均有效止血，血压上升，生命体征平稳，术后24 h内无一例继发再出血，尿量正常。第1例病例为重度子痫前期，胎盘早剥，死胎患者，术中出血多，常规方法处理无效，给予B-lynch缝合术，仍出血不止，共出血约2700 ml，血压下降，患者烦躁，无奈决定行子宫切除术，在与家人沟通时，想到子宫补丁缝合术，采用试着的态度，在子宫体前后壁，B-lynch缝线间缝合了二块补丁，出血控制，效果十分好，手术结束观察24 h子宫收缩好，出血不多。所有病例均术后伤口Ⅰ期拆线，甲级愈合。随访2～6个月，2例未哺乳者于产后2月、3月月经来潮，半年内月经正常，6例哺乳者产后2月B超检查子宫复旧正常，附件正常，现正在随访之中。

3 讨论

子宫出血目前仍是基层孕产妇死亡的主要原因，在剖宫产术中发生大出血主要是子宫收缩乏力和胎盘因素，且二者常相伴发生。常规子宫出血的止血方法是:按摩子宫，宫缩剂应用，宫腔填塞、子宫动脉缝扎术等。近几年B-lynch缝合术在产后出血中发挥了很大作用，但在临床上对于子宫下段引起的出血，前置胎盘、胎盘粘连伴部分植入引起局部严重出血，B-lynch缝合术效果不佳，我院5年来应用B-lynch缝合术后子宫出血不止无奈子宫切除的病例存在。

子宫补丁缝合术是2008年底浏览中国妇产科网站上产后出血课件，协和医院妇产科主治医师龚晓明讲到的，是由韩国的一位教授报导12例效果不错而得以认识。考虑到它因在子宫体局部局块缝合，如同缝衣的补丁而得名。其实是一种改良的局部缝合法。子宫肌层分为外层、中层、内层，宫体肌层内有血管穿行，肌纤维收缩，压迫子宫血管，能有效地制止出血[3]。利用这子宫特殊的止血原理，补丁缝合术靠人力缝合线来挤压肌层，达到挤压血管，血窦关闭，从而有效止血。B-lynch缝合术也是使子宫呈纵向压缩状，使交织于肌纤维间的子宫血管有效挤压从而止血的。B-lynch缝合术是整体挤压，子宫补丁缝合术是分处挤压，效果优于B-lynch缝合术，特别是对于前置胎盘、胎盘粘连等因素引起的局部出血者，特别适合，对于子宫下段处出血的止血，是它的优势。该术式简单易行，安全有效，持久，术后不影响身体恢复，不影响月经及生育。该术式在工作中应用感到应用越早越好，特别是胎盘因素引起的，只要临床发现出血倾向，即可立即使用，这样可以避免大部分输血反应，医源性感染等各种并发症的发生，该术式的要点:①用1号可吸收缝合线缝合时一定穿透肌层，尽量垂直进针出针，间隔以1～2 cm为宜，拉线时用力均匀，补丁中央肌层同样受到挤压，缝结不宜过紧，以提起缝结能伸入手指为宜。②缝合时可灵活掌握，面积根据缝合部位可大可小，可布满子宫体、子宫底及宫颈处，以避开子宫血管及输卵管开口处。

对本组8例剖宫产术中大出血患者，及时有效地行使子宫补丁缝合术，无一例因继发子宫出血或子宫缺血坏死而子宫切除的，为产妇保留了生育功能，因此子宫补丁缝合术是一种安全、有效、简单的子宫止血方式，特别适合于胎盘因素引起出血的治疗，适于基层推广。

[1]程海东，产后出血，张惜阴主编.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2003:454-460.

[2]南京市国家期保健协作组.1999年南京市剖宫产术后产后出血等情况分析.中华妇产科杂志，2001，36(12):731-733.

[3]丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008:7-8.