脑卒中与营养不良的临床分析

张元元 秦玉瀚 任秀芝

营养不良是脑卒中后的常见并发症，且有可能加重脑卒中的病情，延长缺损神经功能的恢复时间，直接影响患者的生存质量，甚至增加脑卒中的病死率。其中脑卒中引起的意识障碍和急性假性球麻痹以及由此导致的吞咽困难、进食障碍可引起机体脱水、电解质紊乱、缺氧、维生素与矿物质缺乏，长时间引起蛋白质能量代谢障碍造成营养不良，但是目前尚未引起重视。因此，我们对卒中患者的营养不良情况进行观察，为卒中后营养支持寻找依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2009年9月至2010年12月我院神经内科连续住院的脑卒中患者210例，男135例，女75例，脑梗死167例，脑出血43例，年龄50～92岁，平均63岁。所有病例都符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实。排除标准：智能发育障碍;卒中后患有影响营养状况的肿瘤、胃肠道疾病、严重的肝肾功能障碍、严重的内分泌和代谢疾病、外伤、手术等;3、不能配合完成所需检测指标的。依据患者入院前是否有卒中病史分为2组，首次卒中组患者95例，非首次组中组115例。

1.2 方法

1.2.1 营养评定指标 分别于入院时及入院2周后进行测量，测量的营养指标包括：①肱三头肌皮褶厚度(TSF)：在同一水平嘱患者上臂自然下垂，松弛状态下测量三头肌部位的皮肤和皮下组织，测量三次取平均值。②上臂肌肉周径(AMC)：AMC=臂周径(cm)-TSF(mm)0.314，臂周径的测量：肘关节固定在九十度取肩峰到尺骨鹰嘴的连线中点水平将卷尺围绕上臂一圈，测量三次取平均值。③血清白蛋白(ALB)。

1.2.2 营养不良判定标准 患者入院后存在吞咽困难、饮水呛咳、意识障碍及消化道出血等胃肠道症状，影响正常进食，同时上述指标中任意两项低于正常水平，可认为患者存在营养不良。TSF低于正常人群标准90%，AMC低于正常人群标准90%，PA ＜200 g/l，ALB ＜35 g。

2 结果

2.1 患者入院时及2周后各项营养指标的比较 表1

2.2 入院2周后营养不良发生人数及发生率 表2

表1 患者入院时及入院2周后各项营养指标的比较

表2 2周后营养不良发生率

2.3 入院2周后各组均出现营养不良患者，营养不良发生率为36%。其中，首次卒中组22例，发生率为23%;非首次卒中组54例，发生率为47%，两组营养不良发生率存在差异，差异具有统计学意义，即非首次卒中组营养不良发生率高于首次卒中组。

3 讨论

脑卒中患者营养不良的发生率较高，我们的结果显示既往有卒中史的患者营养不良的发生率明显增高。分析相关因素有：高龄、吞咽困难、发病部位、卒中后抑郁以及神经功能缺损引起的运动减少。如患者肢体或面部瘫痪、感觉异常、视力视野受损以及共济失调等将不同程度地影响患者的正常进食，此外，脑卒中后机体处于负氮平衡的应激状态，若同时合并感染，消耗进一步加强，营养状况进一步恶化。而且急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达37%～78%。吞咽障碍导致的误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因，而且是肺部感染最主要的原因［1］。

机体发生营养障碍的机制有3个方面的原因［2］：机体摄入不足、胃肠道消化吸收不良和机体需要量增加。神经系统功能的稳定和健全在保持机体能量代谢和物质代谢中起到至关重要的作用，直接影响到机体的营养状况。脑卒中后尤其是非首次卒中下丘脑、垂体、脑干及脑皮质的功能均受到影响，直接影响到食欲、消化吸收、体温调节、激素分泌、能量代谢以及水电解质酸碱的平衡，导致食欲减退、消化吸收减慢、代谢增加，引起营养成分摄入减少，消耗增加，从而引起营养不良的发生。正常的胃肠道存在由胃肠道黏膜、粘蛋白、固有菌群、胃肠道动力和胃酸等构成的胃肠黏膜屏障，具有防御胃肠道细菌移位和毒素扩散的作用。神经系统的损伤引起的下丘脑功能障碍影响胃肠道血液动力学，使胃肠道的缺血和麻痹;另一方面，重症脑卒中患者因意识障碍而禁食，胃肠道因缺乏食物的有效刺激而导致胃肠道血液动力学和胃肠道动力学受到影响。这样，胃肠道的消化吸收作用减弱甚至消失，机体因缺乏营养物质而发生营养不良。同时，因胃肠动力学的减弱，导致胃肠内压力增高，再加上因局部缺血、营养不良导致的胃肠道黏膜结构的损坏，大量胃肠道内的细菌和毒素进入血液，造成全身感染和中毒症状，加重机体的消耗，促进营养不良的发生或加重。

调查结果显示，脑卒中患者营养不良发生率高达36%，且住院患者在未给予任何干预的条件下各项营养指标均有明显下降，两组之间也存在明显差异。因此，我们应高度重视脑卒中患者的营养状况，尤其是既往有脑卒中病史的患者。脑卒中后对于颅内高压、频繁呕吐、严重应激性溃疡的患者，同时给予肠内和肠外营养，并及时调整营养素的热量、鼻饲间隔时间等;确保营养支持。

［1］孙长侠.208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析.哈尔滨医药，2007，27(2)：13-14．

［2］刘昌勤，解翠红，孙圣刚.脑卒中与卒中后抑郁的关系研究.卒中与神经疾病，2001，8：150-153．