可逆性后部白质脑病综合征的小静脉异常6例患者的SWI研究

郑 梅， 孙庆利， 孙阿萍， 樊东升

可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一组以急性起病的头痛、癫痫发作、视觉异常、精神改变为主要表现的临床综合征，影像学表现为大脑后部，以顶枕叶为著的白质损害，特点为临床和影像学改变具有可逆性。此综合征最早由Hinchey于1996年提出［1］，但多年来发病机制一直不十分明确［2～5］。现收集我院2010年10月～2011年6月收治的6例PRLS患者资料，对其影像学中血管异常进行分析，为RPLS的发病机制研究提供临床证据。

1 临床资料

1.1 一般情况 收集北京大学第三医院自2010年10月～2011年7月期间经临床、生化和影像学检查证实为RPLS患者的资料。纳入标准［6］:(1)以头痛、癫痫发作、视觉异常、意识障碍和精神改变为主要临床表现;(2)神经影像学表现为局灶性血管源性脑水肿;(3)临床和影像学改变具有可逆性。收集RPLS患者6例，男性2例，女性4例，年龄在18～42岁，平均27.5±8.6岁;原发疾病包括急性肾功能衰竭2例，产前子痫2例，高血压脑病1例，肾动脉狭窄1例;发病时平均动脉压在136.7～163.3mmHg之间，平均为 146.1 ±9.3mmHg(见表1)。

1.2 临床表现及转归 6例患者均有剧烈头痛和癫痫发作，有不同程度的意识障碍，失明1例，偏盲1例，视物模糊2例，精神异常1例。6例患者经控制血压、脱水降低颅内压、控制癫痫发作、以及对症支持治疗后，在发病5d～11d后完全恢复正常，无神经系统后遗症(见表1)。

表1 6例患者临床表现和影像学改变

1.3 影像学检查 6例患者均进行MRI/MRV检查，并在病情好转后复查MRI。初次进行MRI检查时间为发病后14～31h，平均23.0±6.84h;进行MRV检查时间为发病后24 ～72h，平均46.7±17.0 h;复查MRI时间为发病后9～16d。病灶多位于大脑后部，颞顶枕叶多见，1例累及额叶及深部白质。病灶在T1WI显示为等或低信号，T2WI和FLAIR高信号(见图1)，DWI等或低信号(见图2)，表观弥散系数(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)图像上高信号(见图3)。FLAIR能够明确显示病灶位于皮质下白质，弓状纤维也可受累(见图1)。和皮质下白质相比，皮质部位相对保留，无DWI和ADC值改变(见图2、图3)。2例患者进行增强MRI检查，病灶未见强化。SWI显示有皮质和皮质下白质内异常小静脉影，静脉管腔内局部信号减低，并且低信号的直径大于正常静脉管腔直径(见图4、图5、图6)。最初考虑到异常静脉影像可能为静脉或静脉窦血栓形成，6例患者进行了MRV检查，结果均正常。6例患者病情好转后复查MRI，病灶完全消失，SWI中异常静脉影亦完全恢复正常(见图7、图8、图9)。

图1 Flair显示病灶位于大脑后部的皮质下白质，并累及弓状纤维，表现为高信号

图2 DWI上病灶显示为等信号

图3 ADC像上病灶显示为高信号

图4 SWI中可见皮质和皮质下白质内异常静脉影，静脉管腔内低信号(病例1)

图5 SWI中异常静脉分布弥散，颞顶叶和额叶均有分布(病例2)

图6 异常静脉影亦可见于枕叶(病例3)

图7 病例1治疗后SWI恢复正常

图8 病例2治疗后仅在颞叶边缘遗留一个异常静脉影

图9 病例3治疗后枕叶的异常静脉影消失

2 讨论

RPLS最常见于血压急性增高的患者，因此其发病机制被认为与脑血管自我调节功能有关［1］。然而，对于颅内血管在RPLS发生时的舒缩状态始终存在争议。目前存在两种假说，第一是高灌注假说［4，7］，血管自我调节机制通过小动脉的收缩舒张来保证脑供血维持于恒定状态，不受总体血压的影响，但血压急速过度升高到一定程度时，会超过自我调节机制的限度，收缩的小动脉受到机体整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状态，使毛细血管静水压增高，造成液体大分子渗入间质内，产生血管源性水肿。这一假说得到现代影像学证据的支持［8，9］，MRI证实水肿局限于白质，病灶在 DWI上显示为等或低信号，在ADC像上显示为高信号，是自由水分子的表现，证明水肿为血管源性。然而最近的研究发现，在RPLS的影像学中存在小动脉收缩的证据［10～12］，支持了另一种假说，动脉痉挛假说，当外周动脉压急剧增高时，脑内的小动脉通过暂时的收缩减轻过度灌注造成的损害。但小动脉收缩后会导致皮质的缺血坏死，与RPLS病灶多位于皮质下白质并具有可逆性的特点不符。

由于脑内小动脉的收缩或舒张状态直接影响到脑的灌注情况，一些实验应用功能核磁共振技术对RPLS患者的脑灌注情况进行研究［12，13］，结果发现，损伤脑组织局部脑血流容积(cerebral blood volume，CBV)和脑血流量(cerebral blood flow，CBF)均下降，说明存在灌注不足的情况。因此，Brubaker等人［13］提出小静脉收缩参与RPLS发病机制，小静脉收缩会导致CBV和CBF下降，但不会降低毛细血管静水压，液体仍能通过毛细血管床外渗造成血管源性水肿。我们的观察结果发现RPLS患者影像学中存在小静脉异常的表现，为这一假说提供了依据。

我们的6例患者中，SWI检查均发现局部小静脉内低信号影，考虑为静脉内的血栓。SWI是近年来新开发的磁共振对比增强成像技术，根据不同组织间的磁敏感性差异提供图像对比增强，最早由Mack Haacke等［14］于1998年发明，最初称作“高分辨率血氧水平依赖静脉成像”，主要用于脑内小静脉的显示。6例患者SWI中静脉异常的特点是，多发小静脉内极低信号影，超过正常小静脉的直径。由于静脉血栓通常为红色血栓，含有大量的脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白是强顺磁性物质，在SWI上表现为低信号，因此考虑小静脉内极低信号影为血栓影像。低信号影像超过正常小静脉的管径，可能是由于脱氧血红蛋白已经通过静脉管壁进入周围脑组织中，这与既往少量的RPLS尸检结果一致［15］，脑内病变部位出现裂隙状水肿及微出血灶。

RPLS患者小静脉内血栓形成的原因，我们考虑是继发于小静脉痉挛后的改变。静脉血栓形成的一个重要原因是血流缓慢，小静脉收缩后会导致局部血流减慢，血液瘀滞而形成血栓。6例患者经治疗后SWI中异常静脉影完全消失，说明小静脉的收缩为一过性，因此推测RPLS患者小静脉内的血栓是由于小静脉痉挛造成。考虑到既往一些实验发现RPLS患者存在小动脉痉挛的证据［4，10，12，16］，如小动脉串珠样改变，管腔不规则变细，我们观察到的SWI中血栓影像也可能来源于小动脉血栓，但动脉内血栓形成会造成供血区域内脑组织缺氧，细胞膜稳定性破坏导致细胞毒性水肿，由于神经元较胶质细胞更不能耐受缺氧，细胞毒性水肿常位于皮质，其影像学改变为DWI高信号，ADC为低信号。6例患者水肿局限于皮质下白质，DWI显示为等或低信号，ADC为高信号，证实为血管源性水肿，因此RPLF中血栓影像位于小动脉管腔内的可能性小。

我们的研究利用SWI对静脉的良好显示作用，发现了RPLS中静脉改变的证据，目前还没有此方面的报道。然而，我们的研究结果并不能直接反映静脉痉挛，脑血管DSA检查能提供更直接的证据，需要在将来的研究中加以运用。尽管RPLS是一种预后良好的疾病，明确其发病机制仍十分重要。尤其是最近的研究发现:胶原疾病、免疫缺陷性疾病、使用免疫抑制剂或细胞毒性药物、急性卟啉病、器官移植后，均有发生 RPLS的报道［17～20］。高血压造成的RPLS发病机制和脑血管自我调节功能有关，而胶原疾病、使用免疫抑制剂等患者在发病过程中并不存在血压增高，其机制可能与血管内皮细胞损伤。不同的发病机制为何能产生相同的临床表现，值得进一步研究。

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