超声体表定位用于颈内静脉中路穿刺置管的实用性观察

张艺泷，米卫东，于德江，傅 强，冯雪辛

解放军总医院 1麻醉手术中心 2超声诊断科，北京 100853

颈内静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床，尤其是针对危重患者的术中监护、补液及给药。目前，通常采用的是解剖标志定位法行颈内静脉穿刺置管，由于颈内静脉解剖存在变异，可导致穿刺失败或发生误入颈总动脉继发血肿等并发症。本研究通过超声直观地观察颈内静脉与颈总动脉的关系、比较解剖标志定位法、超声体表定位和引导下行颈内静脉穿刺的成功率及并发症，为临床行颈内静脉穿刺提供参考依据。

对象和方法

对象 选取2008年至2010年我院择期非头颈部手术的患者150例，年龄18～81岁，美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅲ级，排除有颈部运动受限、凝血机制严重障碍、门脉高压、血气胸、心脏病和血管病变等病史患者，计算机随机号码表随机化分为体表解剖标志组、超声体表定位组和超声引导组，每组50例。

方法 由我院有5年以上颈内静脉穿刺置管经验的主治以上医师根据随机表分组随机进行操作。全麻诱导气管内插管后，患者去枕仰卧位，头转向左侧30°，头低脚高15°，行颈内静脉穿刺置管。体表解剖标志组采用传统的体表解剖标志定位，穿刺经路取中路法，即进针点位于胸锁乳突肌三角 (胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘构成的三角形)的顶点 (对于胸锁乳突肌标志不清楚者可选环甲膜水平)，用稍稍分开的左手第二、三、四指触摸到右颈总动脉搏动点定位动脉走向，在搏动点的外侧缘0.5～1 cm点进针，穿刺针体与皮肤约呈30°角，针尖方向与动脉走向平行，直接指向尾端或指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，注射器负压边回抽边进针，进针深度约为1.5～2.5 cm，回抽有暗红色血液时停止进针。超声体表定位组消毒铺无菌单前，应用便携式超声仪 (SonoSite iLook25，北京汉通睿诚医疗器械有限公司)于胸锁乳突肌三角顶点，探头横切扫查右颈内静脉 (垂直皮肤并与颈内静脉矢状轴垂直)，观察其管径、深浅、走向及与右颈总动脉关系，穿刺引导线对准右颈内静脉中心点，于探头中点在皮肤表面标记颈内静脉中心点体表投影点 (A点)，同样方法于A点的近、远心端2～4 cm处标记颈内静脉中心点在体表投影点B、C点。穿刺针体与皮肤约呈30°角，于A点进针，穿刺针沿B、C两点连线针尖指向近心B点，穿刺时左手指轻触或不触及颈总动脉，以免压扁颈内静脉影响血液回流，注射器负压边回抽边进针，回抽有暗红色血液时停止进针。超声引导组消毒铺无菌单后，便携式超声仪探头穿套无菌探头护套 (无菌手套)，护套内涂耦合剂、外涂碘伏，于胸锁乳突肌三角顶点，探头横切扫查颈内静脉，观察其管径、深浅、走向以及颈总动脉关系，穿刺引导线对准右颈内静脉中心点，穿刺针于探头中点进针，同时观察穿刺针声影，确定进针位置，注射器负压回抽，见暗红色血液停止进针。3组均在颈内静脉置管后再次超声扫查，患者呼吸机吸气相，于中心静脉导管进入颈内静脉横截平面冻结声像图，并记录各项观察指标。

穿刺置管成功与失败界定 穿刺置管结束后均行超声检查确定中心静脉导管是否在颈内静脉内。穿刺针于同一个穿刺点一进一退为一次穿刺，颈内静脉横切面内扇形由外至内反复3次以上穿刺仍无法穿刺到颈内静脉，需更换穿刺点，如更换穿刺点超过3次或出现穿刺针误入动脉继发血肿、置管困难等认定穿刺置管失败。

观察指标 (1)观察声像图上颈内静脉和颈总动脉水平管径、两者位置关系、颈内静脉和颈总动脉中心点水平距离及中心静脉导管进入颈内静脉点与颈内静脉、颈总动脉中点水平距离;(2)“颈内静脉安全穿刺范围”:即颈内静脉体表投影位于颈总动脉体表投影之外可供穿刺的水平距离 (图1);(3)成功率:包括一、二、三针穿刺成功率;(4)并发症:包括误入颈总动脉导致出血及血肿、误入其他静脉血管及发生血气胸、神经损伤等;(5)穿刺点更换次数及困难置管。

图1 颈内静脉安全穿刺范围Fig 1 The safety range of the internal jugular vein puncture

统计学处理 用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，数据用均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验，计量资料采用单因素方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般资料 3组患者性别、年龄、肥胖指数、血压、心率差异无统计学意义 (P＞0.05)(表1)。

右颈内静脉与颈总动脉的关系 超声扫查显示150例患者穿刺横截平面右颈内静脉与右颈总动脉的关系可分为:并行 (动、静脉体表投影无重叠)、部分重叠 (动、静脉体表投影有部分重叠)、完全重叠(动脉体表投影完全重叠于静脉体表投影中)三种，其中并行关系占12.7%，部分重叠占69.3%，完全重叠占18.0%(表2)。在重叠关系中还包括左右易位 (颈内静脉中心点体表投影位于颈总动脉中心点体表投影的左侧)重叠，本研究左右易位部分重叠的1例，左右易位完全重叠的4例。声像图上 (横截面)颈内静脉和颈总动脉内径分别为 (1.60±0.43)和 (0.75±0.15)cm;颈内静脉与颈总动脉中点水平距离平均为 (0.73±0.40)cm;颈内静脉“安全穿刺范围”为 (1.15±0.47)cm，3组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。穿刺针进入颈内静脉入点与颈总动脉中点水平距离为 (0.76±0.45)cm，3组比较差异无统计学意义 (P＞0.05);穿刺针进入颈内静脉入点距颈内静脉中点水平距离为 (0.06±0.30)cm，超声体表定位组穿刺点更偏向静脉外侧，与其他两组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)(表3)。

穿刺的成功率及并发症 解剖标志组穿刺的一、二和三针成功率分别为22.0%、54.0%和84.0%，明显低于超声体表定位组 (一、二和三针成功率分别为78.0%、96.0%和100%)和超声引导组 (一、二和三针成功率分别为82.0%、98.0%和100%)(P＜0.05);另外，解剖标志组8.0%误入动脉形成血肿、4.0%误入颈内静脉分支，其他两组均未出现(P＜0.05);置管失败发生率解剖标志组为4.0%，其他两组均为2.0%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3组患者一般资料Table 1 General information of three groups

表2 右颈内静脉与右颈总动脉的关系分布 (%)Table 2 Anatomical relationship of the right internal jugular vein and the right common carotid artery(%)

表3 动、静脉内径、穿刺点位置及安全穿刺范围 (，cm)Table 3 The inner diameters of arteries/veins，location of needle puncture point，and safety range of puncture(，cm)

表3 动、静脉内径、穿刺点位置及安全穿刺范围 (，cm)Table 3 The inner diameters of arteries/veins，location of needle puncture point，and safety range of puncture(，cm)

与解剖标志组、超声引导组比较，aP＜0.05aP＜0.05 compared with the anatomic landmark group and ultrasound-guided group

分组Group颈内静脉内径Inner diameter of the internal jugular vein颈总动脉内径Inner diameter of the common carotid artery颈总动脉、颈内静脉中点水平距离The horizontal distance between the midpoint of the internal jugular vein and the common carotid artery穿刺点距颈总动脉中点水平距离The horizontal distance from needle puncture point to the midpoint of the common carotid artery穿刺点距静脉中点水平距离The horizontal distance from needle puncture point to the midpoint of the internal jugular vein安全穿刺范围The safery range of jugular vein puncture解剖标志组Anatomic landmark group(n=50) 1.64±0.48 0.74±0.15 0.77±0.36 0.69±0.49 －0.06±0.41 1.23±0.45超声体表定位组Ultrasonic surface positioning group(n=50) 1.62±0.40 0.73±0.12 0.70±0.38 0.84±0.41 0.15±0.24a 1.14±0.47超声引导组Ultrasoundguided group(n=50) 1.53±0.42 0.77±0.18 0.71±0.46 0.73±0.44 0.08±0.14 1.08±0.49总计Overall(n=150) 1.60±0.43 0.75±0.15 0.73±0.40 0.76±0.45 0.06±0.30 1.15±0.47

讨 论

传统的颈内静脉穿刺主要依靠可见或可触及的体表解剖标志定位［1］，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。本研究通过对150例患者平卧头向左旋30°角，于胸锁乳突肌三角顶点处行超声扫查，发现右颈内静脉与颈总动脉为并行关系 (动、静脉体表投影无重叠)的仅占12.7%，其余均为重叠关系，这其中还包含3.3%的动、静脉左右易位关系 (颈内静脉中心点体表投影位于颈总动脉中心点体表投影的左侧)，这与Gordon等［2］对869例患者观察发现有5.5%患者的颈内静脉在颈总动脉内侧的结果很接近。由此可见，按照传统的体表解剖标志定位行颈内静脉穿刺时，穿刺针对穿颈内静脉血管后壁时，仅有12.7%的患者绝对不会误入颈总动脉，而其余87.3%的患者均存在误入颈总动脉的可能性。这种情况主要发生在操作者触及动脉搏动的手指及穿刺针对颈内静脉形成的压迫，造成静脉塌陷，回抽不能及时抽出血液等［3］。Mallory等［4］研究显示，触摸颈总动脉使颈内静脉管腔横截面积从1.48减少至0.82 cm2，进针的压迫可使颈内静脉管腔横截面积从1.57减少至0.75 cm2。对于并存凝血功能障碍的患者，穿刺针误入动脉可继发血肿的发生［5］，血肿对静脉的压迫将进一步加大穿刺难度。而对于那些约占3.3%的动、静脉内外易位的患者，则易产生无法穿刺到静脉或直接误入颈总动脉的结果。

Troianos等［6］对1136例患者进行观察，胸锁乳突肌三角顶点处，有54%患者动静脉重叠率超过75%。然而，由于颈内静脉内径差异的悬殊性以及颈内静脉与颈总动脉存在左右关系易位的可能，单纯应用动静脉重叠率并不能完全体现颈内静脉穿刺的难易程度。理论上讲，选择颈内静脉体表投影位于颈总动脉体表投影之外的部分进行穿刺，即便穿刺针对穿静脉血管后壁，也不至于误入颈总动脉，本研究将这部分距离称之为“颈内静脉安全穿刺范围”(对于动静脉左右易位的患者，颈内静脉安全穿刺范围有可能位于颈总动脉内侧)，可通过公式推算:S=1/2RV+D-1/2RA(S:颈内静脉安全穿刺范围，RV:超声声像图颈内静脉横截面体表投影，RA:超声声像图颈总动脉横截面体表投影;D:颈内静脉与颈总动脉中点水平距离)。本研究150例患者“颈内静脉安全穿刺范围”为 (1.15±0.47)cm。显然，无论动静脉重叠率是多少，颈内静脉安全穿刺范围越大，穿刺成功率越大，可能出现的并发症就越少，这在超声扫查可以很直观地观察到。然而对于传统的体表解剖标志定位方法，由于操作者触摸动脉的个体差异性，以及动脉搏动的弥散性、传导性，造成判断动脉边界的误差，增加了穿刺静脉失败及出现并发症的概率。有报道采用解剖标志定位法导致的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%［7］。本研究传统盲穿法并发症发生率为12.0%，而其他两组均未出现;置管失败发生率解剖标志组为4.0%，而其他两组均为2.0%。表明应用超声定位穿刺技术可以有效地减少并发症的出现。

本研究3组1针穿刺的成功率分别为22.0%、78.0%和82%，2针穿刺的成功率分别为54.0%、96.0%和98.0%，可见传统的盲穿法一次成功率低，这是由于为了躲避颈总动脉，常需要由外至内反复穿刺。有作者认为任何大静脉，尤其是锁骨下、颈内或股静脉，若连续穿刺3次未成功，应改换其他部位的静脉进行穿刺，若勉强多次穿刺，可能会造成静脉损伤或形成血肿、血块，压迫及堵塞血管［8］。

本研究通过超声扫查显示，除了动、静脉解剖关系因素，穿刺置管困难还可以由于颈内静脉纤细，动、静脉内径比例倒置造成。Denys等［9］对200例患者观察显示，3%颈内静脉非常细，直径不随瓦尔萨尔瓦氏动作而增粗，本研究有2例患者颈内静脉纤细，静、动脉之比小于1，分别为0.57/0.82 cm和0.71/1.32 cm。另外，穿刺点过分偏于颈内静脉边缘，导致置管时导管顶住血管壁，也是造成置管困难的原因之一。由于颈部血管分布的个体差异性，在颈部穿刺横截面内除颈内静脉和颈总动脉之外，有时还存在其他的血管伴行，这也是造成穿刺置管出现并发症的原因之一。通过超声扫查对血管走行、血管受压变形的判断来确认血管的性质，可减少误入其他血管的几率。

大量研究表明，超声实时引导下行深静脉穿刺置管可直观地观察穿刺针在体内甚至血管内的走向，从而提高穿刺的成功率，减少并发症的发生［10-14］。但由于超声实时引导下行深静脉穿刺时需要他人配合，同时还要对超声探头采取无菌处理，既耽误穿刺时间又容易污染术野，为此，本研究采取超声体表定位方法进行颈内静脉穿刺置管，结果显示，体表定位与超声实时引导下行颈内静脉穿刺比较，除前者由于穿刺针入皮肤的角度、穿刺者回避动脉的心理等因素造成实际穿刺点稍偏向静脉中点外侧，两者有着一样的成功率，同时均可有效地避免并发症的出现。故超声体表定位颈内静脉穿刺置管技术是一种必要、可行且操作简便的颈内静脉穿刺置管的辅助手段。

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