中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的临床观察

李 赞

(江苏省高邮市人民医院普外科,江苏高邮,225600)

术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)是指在腹部手术后早期,由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。Stewart等[2]报告腹部手术后早期发生的肠梗阻约占腹部手术后肠梗阻的20%,其中约90%为术后早期炎性肠梗阻。如果对本病处理不当,易增加患者创伤甚至引起肠瘘、重症感染等严重并发症。对于术后早期炎性肠梗阻的治疗目前仍以非手术治疗为主业已逐渐达成共识[3]。本院共收治58例术后早期炎性肠梗阻的患者,采用单纯西医与中西医结合的方法治疗,并将2组疗效进行对照观察,现报告如下。

1 资料与方法

本研究于2004年12月～2009年12月共纳入病例58例,随机分为2组。治疗组29例,其中男18例,女11例,年龄30～ 67岁,平均47岁,阑尾穿孔腹膜炎4例,胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎4例,胃癌4例,结直肠癌5例,胆道结石6例,外伤性小肠破裂4例,外伤性脾破裂2例。对照组29例,其中男 17例,女 12例 ,年龄 29～ 68岁 ,平均46岁,阑尾穿孔腹膜炎5例,胃十二指肠溃疡穿孔3例,胃癌5例,结直肠癌4例,胆道结石5例,外伤性小肠破裂4例,外伤性脾破裂3例。2组资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

诊断标准参照文献[4-5]。

2组均采用保守治疗,对照组单独应用西医治疗,治疗组在对照组基础上加用中医治疗。对照组:①禁食,留置胃管持续胃肠减压;②静脉补液,维持水、电解质和酸碱代谢平衡,纠正低蛋白血症;③应用H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂,必要时使用生长抑素;④全胃肠外营养支持治疗,如脂肪乳、氨基酸注射液等;⑤早期应用肾上腺糖皮质激素,如地塞米松5～10 mg,静脉滴注,1次/d,连用3～5 d;⑥抗感染治疗:如有低热或感染表现时应使用广谱抗生素及抗厌氧菌药物,如头孢曲松、甲硝唑等。治疗组在对照组的基础上加用复方大承气汤:厚朴25 g,炒莱菔子30 g,枳实15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黄15 g(后下),芒硝10 g(冲服),根据患者的辨证情况加减,煎汁至300 mL,分早晚2次胃管注入,并夹闭胃管,保留2 h后开放胃管,若胃十二指肠手术患者则保留灌肠300 mL,1次/d。针灸治疗:取天枢、曲池、足三里、上下巨虚穴,毫针刺用泻法,留针15 min,2次/d。治疗7 d为1个疗程。

疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

表2 2组临床观察指标比较(d, x±s)

2 结 果

2.1 2组疗效比较

治疗组总有效率为96.6%,明显高于对照组(72.4%),差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 2组临床观察指标比较

治疗组在腹部症状消失时间、肛门恢复排气时间、24 h胃管引流量<400 mL时间、液气平面消失时间均小于对照组(P<0.01),见表2。

3 讨 论

由于手术中长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离等手术操作,腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物刺激引起肠壁的炎症反应,包括充血、水肿,纤维蛋白渗出和肠管粘连,导致肠麻痹、粘连和不通畅,从而造成EPISBO。

EPISBO多可根据患者近期腹部手术史、临床症状、体征、腹部X线透视等可明确诊断。在治疗上,由于EPISBO患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的炎性粘连性梗阻,较少发生绞窄,随着粘连的消退和吸收,病变多能好转恢复[7]。患者已有1次或多次手术史,系术后早期腹腔内广泛炎症和粘连导致的肠梗阻,肠管高度水肿,致密粘连,部分板状粘连,因此手术操作难度大、风险高;再次手术不仅不能有效地解除梗阻,反而会因再剥离而损伤肠管,增加粗糙面,增加了梗阻机会;甚至引起肠瘘、腹腔感染、短肠综合征,肠坏死等致命性并发症。因此目前EPISBO仍以非手术治疗为主。西医措施包括:①禁食、胃肠减压。②维持水、电解质及酸碱代谢平衡和给予静脉营养支持。③在全胃肠外营养的基础上应用生长抑素[8]。④适当使用抗生素。⑤肾上腺糖皮质激素可以减轻肠壁炎症水肿。

炎性肠梗阻属中医学“肠结”、“关格”范畴。中医认为本病多由腹部手术所伤,可造成血滞血瘀,肠腑气机失调,中枢气机不畅,腑气不通,从而导致气滞湿阻,肠腑痞结,湿阻化热,肠道气机不畅,传化失司。治宜活血化瘀,通里攻下,行气导滞,故方选复方大承气汤治疗。方中大黄有苦寒泻下、破瘀散结的功效;重用厚朴、炒莱菔子,下气除胀;配枳实、芒硝,荡涤积滞而除梗阻;桃仁、赤芍,活血化瘀,兼能润肠。诸药合用,通里攻下,行气活血,使六腑得以通降,梗阻得以解除,随症加减,效果更为理想。芒硝使肠内保持大量水分,又刺激肠壁,促进肠蠕动而致泄;枳实有抗过敏、抗炎、增强免疫力的作用[9]。配合针刺足三里、上巨虚及下巨虚,此三穴是胃及大肠、小肠的下合穴,针刺之具有通阳理气、和胃降逆及通腑除痞的功效,能刺激肠蠕动增强,针刺天枢、曲池穴位可有效地改善肠麻痹,加快肠蠕动[10]。

EPISBO病情复杂,治疗时间长,除积极治疗外,还要重视预防。手术者要做到腹腔手术时遵守轻柔操作的原则,多采用锐性分离,减少肠管在空气中的暴露时间,用湿盐水纱垫保护肠管,术后生理盐水彻底冲洗腹腔。本组病例研究证明运用中西医结合方法治疗能更快地促进肠道功能恢复,解除肠梗阻症状,效果显著,较单纯西医治疗具有明显优势,是较为理想的临床治疗方法,值得推广应用。

[1] 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):38.

[2] Stewart R M,Page Brender J,et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg,1987,154(6):643.

[3] 汉 利,尚修万,李 磊.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻43例[J].中国医药导报,2009,6(33):72.

[4] 童化伦,罗建飞.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].腹部外科,2006,19(6):332.

[5] 柏志斌,范 新,陈卫东,等.术后早期炎性肠梗阻的临床特征及治疗策略[J].实用临床医药杂志,2009,13(23):102.

[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:19.

[7] 龚剑峰,朱维铭,李 宁,等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):257.

[8] 李 宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):690.

[9] 王 彬.大承气汤治疗长春碱类药物化疗引起肠麻痹疗效观察[J].中国中医急症,2009,18(7):1059.

[10] 李文涛,刘 诗.针刺疗法治疗功能性肠疾病的研究进展[J].世界华人消化杂志,2006,14(2):197.