三维适形放疗联合同步化疗治疗中晚期食管癌的临床研究

于 波,茅卫东,林 峰,刘少平,赵 韬,舒忠琴,顾小伟,夏林云

(江苏省江阴市人民医院,江苏江阴,214400)

食管癌是国内常见的一种消化道恶性肿瘤,有早期扩散和转移的倾向,其中80%的患者主要依靠放疗和其他学科综合治疗的手段进行治疗。既往的研究表明[1],中晚期食管癌治疗中,常规技术放疗联合同步化疗比单纯放疗好,可明显提高局控率及生存率。而三维适形放射治疗在减少或不增加并发症的同时,可以提高局部照射剂量,并进一步提高局控率和远期生存率,近年来临床应用非常成熟[2-3]。然而采用三维适形放疗联合同步化疗,是否较常规技术放疗联合同步化疗进一步提高中晚期食管癌的治疗效果,目前临床报道比较少。本研究的主要目的是比较三维适形放疗联合同步化疗和常规技术放疗联合同步化疗在治疗中晚期食管癌中的疗效和毒副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年9月本院收治的中晚期食管癌患者 80例,男56例,女24例,年龄 20～70岁,平均(50.6±2.4)岁。随机分为2组:适形组(三维适形放疗联合化疗)40例和对照组(常规技术放疗联合化疗)40例。入选标准:年龄18～70岁,卡氏评分(KPS)≥70分;病变长度≤10 cm、AJCC 2002分期为T3-4N0-1M0-1a;不适合手术或不愿手术、肝肾功能及血象正常、食管钡片无出血、穿孔征象的首次治疗的中晚期食管鳞癌的患者;无高血压病、糖尿病、心脏病及呼吸系统慢性疾病等既往病史。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗方案:适形组放疗采用CT模拟定位(GE16排螺旋CT),靶区GTV包括以食管造影片和内窥镜(食管镜和/腔内超声)可见的肿瘤长度,增强CT扫描可见食管癌原发灶,以及区域转移淋巴结等。CTV包括包括GTV和预防照射的淋巴结引流区 。PTV:在CTV基础上各外放0.5 cm。采用CMS计划系统,行三维适形放疗计划,设4～5个野,6或15MV-X照射,靶区的处方剂量为95%PTV 56～60 Gy/28～30次/5.5～6周。常规组放疗定位机为核通HQ型模拟机,放疗设野根据病变部位采用不同的设野方式:颈段病变用两前交叉野,胸段采用前后对穿和斜穿野、或一前二后野、或前后左右四野照射。6或15MV-X照射,处方剂量56～60 Gy,共28～30次,时间5.5～6周,锁骨上淋巴结可达70 Gy。

1.2.2 化疗方案:2组化疗均采用PF方案:5-FU 375 mg/m2,CIV第1～5天+DDP 25 mg/m2,VD 第1～3天,第1、5、8、11 周,共 4个周期,化疗第1天开始放疗。

1.3 观察指标

参照WHO标准进行近期疗效评价:完全缓解(CR):肿瘤完全消退维持4周以上,无新病灶出现;部分缓解(PR):肿瘤消退50%至少维持4周,无新病灶出现;稳定(SD):肿瘤消退≤50%或增大<25%;进展(PD):肿瘤增大>25%或出现新病灶。以(CR+PR)计算近期总有效率。通过统计患者1年局控率及1年生存率进行远期疗效评价:①生存率:生存时间从第1次放疗或化疗开始计算至末次随访或死亡为止;②局部控制率:局部控制定义为食道X片显示肿瘤消失,黏膜无破坏;治疗结束肿瘤有残留,随诊过程中稳定或有缩小并维持2个月以上。毒副反应评价标准:放疗急性反应和晚期反应评价采用1995年RTOG标准;化疗采用NCI普通毒性标准-CTC 2.0。

1.4 随访

每3个月复查1次,包括胃镜、颈胸腹CT、肝肾功能、血常规。

2 结 果

2.1 近期疗效

2组近期疗效情况见表1,适形组治疗总有效率为90.0%,明显高于对照组治疗总有效率72.5%,经比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组近期疗效比较[n(%)]

表2 2组毒副反应发生情况比较[n(%)]

2.2 远期疗效

适形组1a生存率为82.5%明显高于对照组1a生存率(62.5%),经比较差异有统计学意义(P<0.05)。适形组1a局控率为80.0%,对照组1a局控率为75.0%,P>0.05。

2.3 毒副反应

适形组在急性放射性气管炎、放射性食管炎、骨髓抑制等方面的毒副反应发生率略高于对照组,P>0.05,见表2。

3 讨 论

食管癌是我国的常见肿瘤之一,亦是恶性程度较高的肿瘤。在确诊为食管癌的患者中,能行根治性手术治疗的患者仅占全部食管癌患者的1/4,对于不能手术及不宜手术的患者,放射治疗是此类患者主要的、有效的、安全的治疗手段之一。但常规放射治疗生存率不高,5年生存率只有4.3%～16.0%,放疗失败的主要原因是原发部位肿瘤残存,发生率高达75%～96%[4]。单纯化学治疗在食管癌治疗中有其局限性,也不能达到根治目的。近20年来,国内外进行了大量的放化疗治疗食管癌的临床试验,多数结果表明,联合放化疗可明显提高局控率及生存率。有研究表明[5],以DDP、5-Fu为主的联合化疗作为放疗的增敏剂,可提高放疗对局部肿瘤的控制。目前放化联合治疗已成为食管癌的标准治疗方案[6]。

放化疗在食管癌临床上的结合方式有序贯、交替及同期3种。序贯疗法是指对已有远处转移或相对晚期或不符合放疗适应症证的患者,可采取先化后放的疗法。交替疗法,又称三文治疗法,即化疗—放疗—化疗。此疗法毒性较轻,耐受性较好,疗效较佳。同步疗法,又称同期疗法:采用放疗、化疗同时应用的办法,是近年研究的重点。目前在美国和欧洲等国,同期放化疗已成为局部晚期食管鳞癌非手术治疗的标准方案[7-8]。

食管癌肿瘤80%以上是偏心生长的。常规放射治疗是根据食管钡餐进行定位的,因食管钡餐造影无法显示食管管腔外肿瘤的大小、最大浸润深度,若以食管钡餐显示的管腔为设野中心,将有部分肿瘤以及转移的淋巴结落在照射野之外。同时常规放射治疗对正常组织如肺和脊髓的保护差,限制了照射剂量的提高。而三维适形放射治疗是采用CT模拟定位,它能够能够清楚的显示食管管腔以外肿瘤外侵程度和范围,以及病变局部与周围正常组织器官的关系,而且可以从三维方向上通过增减射野数、调整射野入射角度、改变射野权重等方法来优化3DCRT治疗计划,保证在不增加周围正常组织器官损伤的情况下提高肿瘤局部照射剂量,从而提高肿瘤局部控制率,进而有可能提高生存率[9]。张宜勤[10]等报道了三维适形放疗与常规技术放疗治疗食管癌的疗效,适形组和常规组1年、3年局控率为 80.2%、60.5%和61.6%、31.7%(P<0.05);1、3年生存率分别为72.5%、53.4%和51.5%、27.8%(P<0.05)。

本研究通过比较三维适形放疗联合同步化疗和常规技术放疗联合同步化疗治疗中晚期食管癌的近期、远期疗效,以及毒副作用情况,进一步评价三维适形放疗技术在中晚期食管癌中的应用价值。研究结果表明,三维适形放疗联合同步化疗治疗总有效率为90.0%,1a生存率为82.5%;毒副反应发生率略增加,但患者基本可耐受。该研究结果对制定中晚期食管癌治疗策略具有重要的参考价值,但远期疗效有待进一步观察。

[1] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第三版.北京:中国协和医科大学出版社,2003:605.

[2] Song YP,Ma JB,Hu LK,et al.Phase I/II study of hypofractioned radiation with three-dimensional conformal radiotherapy for clinical T3-4N0-1M0 stage esophageal carcinoma[J].Technol Cancer Res Treat,2011,10(1):25.

[3] Yamaguchi S,Ohguri T,Imada H,et al.Multimodal Approaches Including Three-dimensional Conformal Re-irradiation for Recurrent or Persistent Esophageal Cancer:Preliminary Results[J].J Radiat Res(Tokyo),2011:[Epub ahead of print].

[4] 李醒亚,王瑞林,樊青霞.临床肿瘤学教程[M].第一版.郑州:河南医科大学出版社,2001:268.

[5] 万 钧.食管癌的放射治疗[M].北京:原子能出版社,2000:50.

[6] Chen SZ,Chen XM,Ding Y,et al.Therapeutic effect of combined cisplatin and docetaxel vs fluorouracil regimen with concurrent radiotherapy on advanced esophageal carcinoma[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2011,31(4):727.

[7] Wang R,Fan Q,Wang Z.CF/5-FU-DDP therapy for esophageal carcinoma[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,1995,17(5):362.

[8] Li L B,Xie J M,Zhang X N,et al.Retrospective study of photodynamic therapy vs photodynamic therapy combined with chemotherapy and chemotherapy alone on advanced esophageal cancer[J].Photodiagnosis Photosyn Ther,2010,7(3):139.

[9] Nguyen NP,Krafft SP,Vinh-Hung V,et al.Feasibility of tomotherapy to reduce normal lung and cardiac toxicity for distal esophageal cancer compared to three-dimensional radiotherapy[J].Radiother Oncol,2011:[Epub ahead of print].

[10] 张宜勤,陆进成,翟振宇,等.三维适形放射治疗食管癌临床研究的初步结果[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(1):31.