前盆底重建术在治疗女性盆腔器官脱垂中的应用

王建霞

(江苏省江阴市中医院妇产科,江苏江阴,214400)

女性盆底功能障碍(PFD)又称为盆底缺陷,表现为子宫等盆腔器官脱垂(POP)及压力性尿失禁(SUI)等[1]。有学者的研究表明[2],用患者自体组织移植修复盆腔脏器脱垂,可以紧缩上提脱垂部位,起到紧缩阴道的作用。该方法使盆底整体上移,符合解剖学的需要,在一定程度上提高了患者的生活质量。本研究对85例POP患者采用前盆底修复系统进行阴道前盆底重建手术,旨在探讨该种手术方法在治疗前盆腔脱垂中的临床意义,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月～2010年2月期间本院收治的POP患者85例,年龄 35～70岁,平均(61.8±4.6)岁。孕次1～8次,平均(3.3±1.0)次;产次1～8次,平均(2.5±0.9)次;已绝经者 75例,占88.2%,绝经时间3～20年,平均(14.2±2.4)年。合并高血压4例,糖尿病 3例,心脏疾病 5例,甲状腺功能亢进1例,子宫肌瘤17例。

1.2 术前评估

所有患者术前进行常规体格检查、妇科检查、血常规、凝血4项、心电图、肝肾功能检查;超声检查排除子宫及卵巢病变;细胞学检测排除宫颈病变;尿动力学检查排除压力性尿失禁;直肠指诊排除直肠病变。POP定量分度法对患者的以往治疗情况、主诉症状、盆腔器官膨出程度、宫颈长度及病变、有无其他并发症等进行全面评估:阴道前壁脱垂Ⅲ度10例,Ⅱ度6例;阴道后壁脱垂Ⅳ度1例,Ⅲ度3例,Ⅱ度4例;子宫脱垂Ⅳ度2例,Ⅲ度26例,Ⅱ度33例。

1.3 术前准备

术前对患者进行心理宣教;绝经患者使用倍美力软膏涂抹阴道、宫颈以增加黏膜弹性、厚度及抗感染能力;术前2天口服甲硝唑、诺氟沙星;术前1天口服缓泻剂;术前1天20:00点后禁食。

1.4 手术方法

手术材料为美国强生医疗有限公司生产的前盆底修复系统(A-prolift)。患者麻醉后取膀胱截石位,手术野消毒后进行阴道检查进一步评估患者盆腔状况。常规消毒尿道口及阴道,导尿管排空膀胱。暴露脱垂的阴道前壁,在膀胱阴道间隙注射氯化钠溶液,在距尿道外口4 cm的位置向阴道顶端纵行切开黏膜。然后锐性分离以减少术后网片对阴道的侵蚀,分离膀胱阴道间隙,上推膀胱。首先在外阴左右各做2个切口,放置前、中2组网带。分别在距离耻骨后盆筋膜腱弓的耻骨端和坐骨棘端末梢绕过穿出,将网片放置在膀胱阴道间隙内、膀胱底下方,调整网片切迹。缝合固定网片后方,重建耻骨与宫颈筋膜,最后调整网片紧贴皮肤剪断网带。术后常规使用抗生素5～7 d,留置导尿管。

1.5 术后随访

术后1周复诊,之后每1～2个月定期随访,无1人漏访,随访率100%。随访时,妇科检查观察阴道创面愈合情况;POP分度≥2度是视为复发,无脱垂视为治愈。患者评价的主观指标包括:术前及术后性生活满意度、社交情况、排尿情况、情绪状况、脱垂程度5个方面(0～9分)。

2 结果

2.1 疗效

患者手术时间为(90.2±5.6)min,术中出血(120.2±20.5)mL,术后平均住院时间7.1 d。85例患者手术均获得成功,术后随访12～18月,平均随访14.1月。患者对术前的主观评分(13.2±1.5)分,对术后主观评分(22.3±2.5)分,经比较差异有统计学意义(P<0.05);POP分度见表1,无复发患者。

表1 手术前后POP分度比较[n=85,n(%)]

2.2 并发症

85例患者中出现术后血肿3例,经中药治疗后恢复;会阴疼痛4例,术后7 d内缓解。术后6个月发生补片侵蚀6例,雌激素治疗后好转,未见感染及不耐受患者,未见尿梗阻及压力性尿失禁发生。

3 讨 论

盆底功能障碍性疾病又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛,临床上主要表现为盆腔器官脱垂。随着人口老龄化,POP的发病率呈逐年上升趋势,正常妇女一生POP的发病率为11%,经腹或经阴道子宫切除术后阴道穹窿膨出的发生率为2%～45%[3]。有研究预测[4],30年后POP的发病率将增加1倍。盆腔器官脱垂的病因目前尚不完全清楚,可能是1个或多个因素同时存在的结果,主要的发病原因有[5]:①产程长,胎头过大,急产,滞产,多产等造成的产伤,产后过早进行体力劳动,使盆底组织正常功能受到削弱;②绝经期妇女由于卵巢功能减退,雌激素分泌减少,使盆腔支持结构开始退行性变,松弛,萎缩等;③慢性咳嗽,习惯性便秘等使腹压增加,盆腔器官向下移位发生脱垂。

近20年来,随着对POP病因、盆底解剖认识的深入,手术器械及修补材料的发明,国内外在POP的手术治疗上有了革命性进展,新术式以及老术式新改进不下几十余种,使临床治疗效果得到了提高[6]。通常在考虑一个POP或PFD患者是否需要手术时,首先要评价此患者疾病的程度,以及此病是否影响其生活。目前国际上采用的评价POP的定量系统有 2种[7],一是 Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、协会认可的盆腔器官脱垂定量分期法(POPQ)。前一种方法简便易行,但客观的量化指标程度有一定欠缺;后一种方法因其客观、准确,有很好的可信性和可重复性,故已在国际上50%的文献中得到了应用。但是,POP-Q系统中未对阴道的旁侧缺陷和一些特定部位的缺陷,以及肠膨出、尿道高活动性、宫颈长度、会阴体下降程度等加以描述,这是术前检查中应注意的。

传统的阴道旁修补术、阴道前壁修补术、阴道封闭术等损害了解剖结构,容易复发。国外有学者研究表明[8],用A-prolift系统手术治疗前盆腔器官脱垂可有效减少补片暴露、侵蚀、出血及阴道僵硬等手术并发症。国内的学者也提出某些措施能够有效防止前盆底重建术后的并发症发生[9],如:术前局部使用雌激素增加黏膜弹性、厚度及抗感染能力,防止发生网片的侵蚀等情况;术中分离阴道黏膜时,应将膀胱和直肠的阴道筋膜一起分离;缝合时不暴露网片;术中利用压迫止血法防止局部血肿形成;术后持续使用阴道雌激素软膏以促进上皮组织增生;术后应用抗生素有效预防感染;禁止性生活3个月以上。本研究也表明,进行前盆底重建术后,患者术后主观评分明显高于术前,且无复发。术后出现血肿3例,会阴疼痛4例,补片侵蚀6例,经积极治疗后均缓解。但是,随着对盆底解剖研究的逐渐深入,临床上新的理论不断提出,新的手术方法和材料也逐渐应用于临床,盆底重建手术逐渐多样化的同时还存在许多问题尚未解决[10]。本研究中实验数据相对较少,且只有短期的结果,远期疗效有待进一步探讨。

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