微创联合依达拉奉治疗高血压脑出血临床观察

余艳华,李军荣,羊文娟,俞晓蓉

(南京医科大学附属江宁医院神经内科,江苏南京,210009)

作者采用微创联合依达拉奉治疗高血压性脑出血,并与传统方法进行比较,取得了较为满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 对象:2006年3月～2010年10月在本院神经内科住院患者100例。按入院的先后顺序随机分为治疗组和对照组,治疗组50例,男28例,女22例,年龄42～ 79岁,平均(58.46±7.35)岁。起病到入院时间为2～21h,平均(8±5.6)h。血肿体积40.5～83 mL,平均为(45.63±6.12)mL,入院时Glasgow评分为4～14分,平均(8.76±1.52)分。神经功能缺损评分 15～42分,平均(34.80±4.77)分。对照组50例,男30例,女20例,年龄41～ 78岁,平均(59.57±7.21)岁 ,起病到入院时间为1.5～23 h,平均(8±7.9)h。血肿体积41～82 mL,平均(45.15±5.82)mL,入院时Glasgow评分为6～15分,平均(8.82±1.83)分。神经功能缺损评分15～41分,平均(34.32±4.33)分。两组之间年龄、性别、出血量、入院时Glasgow评分和神经功能缺损评分等相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2 诊断标准:所有高血压脑出血患者诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[1],并经颅脑CT检查证实。

1.1.3 患者纳入标准:①年龄≥40岁,既往有高血压病或病后确诊有高血压病。均为第一次发病,病前无神经功能障碍,临床表现符合高血压性脑出血,头颅CT检查证实病灶位于基底节和脑叶[2],出血量≥40 mL。④起病24 h内入院。⑤临床和辅助检查排除头颅外伤、肿瘤、动脉瘤、凝血机制异常等非高血压性脑出血。⑥无明显肝、肾、心功能衰竭。

1.2 治疗方法

①对照组:内科基础治疗+微创颅内血肿治疗术。②治疗组:在对照组的基础上给予依达拉奉注射液(2 mg/mL,商品名必存,南京先声制药生产,国药准字20031342)30 mg,加入生理盐水100 mL,静脉注射,每天2次,共14 d。颅内血肿微创清除术治疗方法[3]:①手术时间:在起病6～30 h进行;②穿刺点选择:根据头颅CT检查,选出脑出血最大层面的血肿中心为靶点,并确定颅表位置,同时避开头部大血管、静脉窦及重要功能区,出血破入脑室积血较多者,同时行侧脑室穿刺引流;③手术步骤:根据头皮距靶点的距离选择相应YL-1型性颅血肿粉碎穿刺针型号,局麻后在电钻带动下钻进颅骨,针头刺破硬脑膜后拔出针芯,放入塑料钝圆头针芯,推至血肿腔,拔出针芯,可见陈旧性血液流出,拧上盖帽,在侧管连接10 mL一次性注射器,轻轻抽吸血肿液态部分,一般第1次清除血肿量的30%～50%,再用等量生理盐水置换冲洗直至引流液变清亮,最后注入血肿液化液(生理盐水2 mL加尿激酶2万U)至致密凝血块中,夹闭引流管,4 h开放引流管,每日注入血肿液化液2次,根据引流量复查头颅CT,总清除率达3/4～4/5,引流液清亮或淡黄色,关闭引流管24 h患者无高颅压反应,即可拔管。

1.3 观察指标

根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者的临床疗效评定标准进行入院时、入院后2周、1月神经功能缺损及ADL评分。

1.4 统计学处理

应用SPSS14.0统计软件对资料进行分析,计量资料用表示,组间比较采用t检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学的意义。

2 结 果

治疗组患者治疗后2周及1月神经功能缺损评分及日常生活活动能力评分明显优于对照组(P<0.05)。见表 1、2。

表1 2组患者治疗后神经功能缺损评分(AKx-〗±s)

表2 2组患者治疗前后日常生活活动能力评分(ADL)( x±s)

2组患者治疗后病死率比较:治疗组死亡8例,病死率为14%,对照组死亡10例,病死率为20%,2者比较无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

高血压性脑出血是中老年的常见病和突发病,由此带来的死亡率和致残率很高。Zazulia等[4]研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起,48 h后主要由脑水肿引起。脑出血的治疗主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤,以及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损伤。目前研究认为早期清除血肿,不仅可减轻占位效应及缺血,减轻继发性脑水肿,且有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质及其他炎性介质对周围组织的损伤,对改善预后非常重要[5]。微创头颅内血肿清除术采用局部麻醉下的定向穿刺引流,在有效逐步引流血肿降低颅内血压的同时,使手术对患者的影响减小到最大限度。研究表明,脑出血后,由于血肿对周围脑组织和微血管的压迫,使局部血流量很快降低,并随着脑水肿的不断发展,受损组织的血流量进一步下降,在中心破坏组织周围产生大范围的低灌注区,类似缺血性脑卒中的“半暗带”[6],从而产生大量的自由基。另外脑出血后损伤区发生明显的炎症反应。浸润于病灶部位的多形核白细胞的激活所产生大的吞噬作用,呼吸暴发也产生大量的超氧阴离子等氧自由基[7]。在血肿内红细胞崩解释放出的铁离子或含铁丰富的脑组织催化下,超氧阴离子和过氧化氢通过Haber-Weiss反应,产生对细胞毒性更强的羟基自由基[8]。在缺血期,花生四烯酸在脑组织中的代谢加速,导致自由基的大量生成,自由基通过对膜卵磷脂中的不饱和脂肪酸的过氧化而导致细胞膜的损伤,表现为神经元死亡和脑水肿,现有资料证实,自由基在缺血后的脑损伤过程中起着关键作用。依达拉奉作为一种新型神经保护剂,是一种小分子量的自由基清除剂,具有良好的亲脂性,其血脑屏障通透率约为60%[9],静脉给药后可清除脑内高度细胞毒性的羟自由基基,抑制脂质过氧化,有阻止脑血管内皮细胞损害,减轻脑水肿,改善神经损害症状,促进神经功能康复。另外,依达拉奉可以促进抗凋亡基因Bc1-2和Hsp-70的表达,具有脑保护作用[10]。依达拉奉不具有纤溶作用,不影响血液凝固、血小板聚集、纤溶蛋白溶解及出血时间[11],因此不会增加出血的危险,所以用于治疗脑出血安全可靠。

[1] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] 脑血管病分类标准.临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29:379.

[3] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.3.

[4] Zazulia A R,Diring M N,derdeyn C P,et al.Progression of mass effect after in tracerebral hemorrhage[J].Stroke,1999,30:1167.

[5] 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗[J].见:王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,2005.864.

[6] Dorsch N W.Heemorrhazic stroke,intracerebral and subarachnoid heamorrhage[J].Aust Farn physician 1997,26:1145.

[7] Marsuo Y,Kihara,I Keda M,et al.Role of neutrophils in radical production during iachemia and reperfusion of the rat brain effecr of neurophil depletion on extracellular ascorbyl radical formation[J].J cereb Blood Flow Metab,1995,15:941.

[8] Halliwell B.Reactive oxygen species and the central nervous system[J].J Neurochern,1992,59:1609.

[9] 贾 军.依达拉奉治疗脑出血70例临床观察[J].中国现代医生,2009,47(24):123.

[10] 冶学兰.陈陈斌.西宁地区依达拉奉治疗急性脑出血疗效观察[J].高原医学杂志,2008,18(3):21.

[11] Watanabe Y,Watanabe T,Ando K,et al.Drug interaction between rad:cul.Sa.