中西药2种方案治疗慢性心力衰竭的成本-效果分析

马妍妍，哈娜（哈尔滨医科大学附属第一临床医院药学部，哈尔滨市150001）

慢性心力衰竭（CHF）是心功能异常导致心泵血量长期不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态，是一种复杂的临床综合征，是各种心血管疾病的严重阶段，其5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查显示，CHF住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%[1]。目前，CHF的治疗主要是从诱发因素的去除和心力衰竭状态的控制着手，而心力衰竭状态的控制又主要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面来考虑。常见的治疗方法主要是单独或联合使用血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮抑制剂、利尿药和洋地黄类等进行药物治疗[2]，但疗效较差，且副作用较多。笔者在常规治疗（地高辛+螺内酯+福辛普利钠）的基础上分别辅以西药卡维地洛与中药稳心颗粒联合治疗，观察中、西药不同治疗方案的临床疗效，同时进行药物经济学评价，以期选出相对效果最佳、治疗成本最低的治疗方案，使患者获得最佳的治疗效果和最小的经济负担。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性调查方法，2007年5月－2009年12月期间从我院门诊500例CHF患者中筛选出性别、年龄、病程及诊断、治疗用药、阶段随访观察等均记录完整的病例。所有入选的CHF病例均符合心力衰竭诊断标准（Framingham标准）[3]，即主要标准为：（1）夜间阵发性呼吸困难；（2）颈静脉充盈；（3）肺部湿音；（4）心脏扩大的影像学证据；（5）第三心音；（6）肝、颈静脉逆流征阳性。次要标准为：（1）双侧踝部水肿；（2）夜间咳嗽；（3）劳力性呼吸困难；（4）肝大；（5）胸腔积液。满足2个主要标准或者1个主要标准和2个次要标准时诊断成立。下列患者予以排除：严重的缓慢性心律失常未安装起搏器者；重度瓣膜性心脏病、先天性心脏病及心包疾病患者；心源性休克患者；甲状腺机能异常患者；合并持续性室性心动过速患者；持久性心房颤动患者。

符合入选标准的CHF病例共208例，男性133例，女性75例，年龄42～77岁，平均（58.2±4.9）岁。入选病例按中、西药不同治疗方案分为卡维地洛组118例与稳心颗粒组90例。2组患者在年龄、性别、身高、体重及治疗前各项病症指标等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方案

卡维地洛组在接受常规治疗的基础上辅以卡维地洛治疗，在起始2周内每次3.125 mg，bid，口服；2周后增加剂量至每次6.25 mg，bid，口服；4周后剂量增至12.5 mg，bid，口服；总计治疗26周。稳心颗粒组在接受常规治疗的基础上辅以稳心颗粒治疗，在起始2周内每次9 g，tid，口服；2周后增加剂量至每次18 g，tid，口服；总计治疗26周。每隔4周随访1次，分别于治疗前、随访期、治疗后对所有患者进行详细体检、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、实验室检查、12导联心电图检查及超声心动图检查。测定左房内径（LA）、左室收缩末期内径（LVS）、左室舒张末期内径（LVD）、左室舒张末期容量（WEDV）、左室收缩末期容量（LVESV）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（WP）、左室射血分数（LVEF）。运动耐量检测用6 min步行试验[4]。服药期间密切观察不良反应。

1.3 心功能不全程度判断及疗效判断标准[5]

明显改善：心功能NYHA分级上升大于1级，心力衰竭症状基本消失；好转：心功能NYHA分级上升大于1级，心力衰竭症状明显好转；无效：心功能NYHA分级无变化或心力衰竭症状无改善；恶化：心功能NYHA分级下降1级，心力衰竭症状恶化，死亡。统计各组病症的例数，计算有效率（明显改善和好转病例所占各组病例总数的比重）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

2组疗效比较详见表1。

表1 2组疗效比较（n）Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy between two groups（n）

2组患者每隔4周随访1次，分别于随访期和治疗后将所有患者的各项检查、临床指征与治疗前基线数据进行比较，发现均有不同程度的改善。由表1可见，2组均无恶化或死亡病例发生，卡维地洛组与稳心颗粒组的有效率分别为91.5%、53.3%（P＜0.05）。

2.2 药品不良反应

治疗期间2组均未发生死亡或其他严重不良反应事件。常见的不良反应包括头晕（卡维地洛组18例，稳心颗粒组10例，分别占15.3%和11.1%）；恶心（卡维地洛组5例，稳心颗粒组3例，分别占4.2%和3.3%）；乏力（卡维地洛组38例，稳心颗粒组30例，分别占32.2%和33.3%）；心动过缓（卡维地洛组8例，稳心颗粒组5例，分别占6.8%和5.6%）。常见不良反应发生率2组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 药物经济学分析

2.3.1 成本的确定：药物经济学的成本（C）是医疗服务过程中所投入的人力、物力资源的综合货币表现，考察角度不同，其内容和计算方法也不同。从患者角度出发，成本应包括其全部直接医疗费用，如挂号费、诊疗费、检查费及不良反应所增加的费用等[6]。因本文接受治疗的患者是在相同的常规治疗基础上分别接受卡维地洛和稳心颗粒的治疗，除了这2种药品的治疗费用存在差异外，其他费用基本相同，故只计算每位患者的治疗费用。药品价格：地高辛（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，0.25 mg×30片/盒）每盒2.69元（0.09元/片）；螺内酯（江苏正大丰海制药有限公司，20 mg×100片/盒）每盒10.88元（0.11元/片）；福辛普利钠（中美上海施贵宝制药有限公司，10 mg×14片/盒）每盒47.00元（3.36元/片）；卡维地洛片（上海罗氏制药有限公司，6.25 mg×10片/盒）每盒53.90元（5.39元/片）；稳心颗粒（山东步长制药有限公司，9 g×9袋/盒）每盒29.00元（3.22元/袋）。常规治疗药品成本＝0.09×182+0.11×6×182+3.36×182＝748.02元。因此，卡维地洛组＝5.39×1×14+5.39×2×14+5.39×4×154+748.02＝4 294.64元；稳心颗粒组＝3.22×3×14+3.22×6×168+748.02＝4 129.02元。

2.3.2 效果的确定：本文以有效率作为治疗效果衡量标准。

2.3.3 成本-效果分析[7]：成本-效果分析的目的是为寻求达到某一治疗效果时费用相对最低的方案，即寻找成本和效果的最佳结合点。成本-效果比（C/E）将二者有效联系在一起，它表示单位效果所花费的成本。当不同治疗方案在临床治疗效果方面差异有统计学意义（P＜0.05），通常进行平均成本-效果比和增量成本-效果比的数据分析。平均成本-效果比表示平均每效果单位的治疗成本，增量成本-效果比反映治疗方案之间的净额外成本。进行增量成本-效果分析更有助于临床实际决策。本文以稳心颗粒组为参照，将卡维地洛组的数据与之进行成本-效果分析，结果见表2。

表2 2组成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of two groups

2.3.4 敏感度分析：药物经济学研究中，所用的变量通常不易准确测量出来，而数据的不确定性可能使分析结果产生偏倚。事实上，很多难以控制的因素对分析结果都有影响。敏感度分析的目的就是要了解参与分析的数据发生变化时对结论的影响[8]。如果参与分析的数据在一定限度内的改变并不影响分析的结论，即可认为目前的分析是可信的。随着我国医药卫生体制的健全和药品集中招标采购制度的推行，降低虚高药价是一个必然趋势。笔者假设药品价格下降10%，对于稳心颗粒组和卡维地洛组敏感度分析结果见表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

由表3可知，敏感度分析结果与成本-效果分析结果一致，说明药价的浮动不会影响分析结果。

3 讨论

卡维地洛组与稳心颗粒组治疗CHF的有效率分别为91.5%、53.3%（P＜0.05）。卡维地洛组每获得1个单位治疗效果的治疗成本为4 693.60元，而稳心颗粒组每获得1个单位治疗效果的治疗成本为7 746.75元，即稳心颗粒组每获得1个单位治疗效果较卡维地洛组需多花费3 053.15元；而卡维地洛组较稳心颗粒组每增加1个效果单位只需增加治疗成本433.56元。表3敏感度分析结果表明，药品价格在一定范围内的波动不影响分析结果。虽然卡维地洛的药品单价高于稳心颗粒，但在相同的疗程中治疗效果显著优于稳心颗粒，故前者的单位效果成本较后者低。因此，对于CHF患者，常规治疗联合卡维地洛为较佳治疗方案。成本-效果分析不是简单地追求成本越低越好，更重要的是使药物得到合理利用，即评价药品的安全性、有效性、经济性，将三者融为一体，从而达到费用最合理、成本-效果的优化统一。

近10年来，CHF的药物治疗观念发生了显著变化。药物治疗目的由短期内改善临床症状和血流动力学异常转向以改善CHF心脏的生物学特征、改善患者长期预后以及降低病死率为主。β受体阻滞药因为可以显著逆转心室重构、改善心功能、降低病死率和住院率，所以在CHF治疗中地位越来越受到重视和肯定。本次研究亦表明β受体阻滞药卡维地洛联合常规疗法治疗CHF有较佳的治疗效果和较低的治疗成本。

本次研究由于条件的限制，尚有许多因素无法完全控制，如患者及家属的误工成本、患者患病而增加的营养支出以及相关的交通费用等，必将导致结论存在一定的局限性。如果能综合考虑更多因素，则能更加客观地评价用药方案，为临床医师治疗方案的制订提供更多参考和借鉴。

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[7] 石玉东，李 忠.沙眼衣原体宫颈炎4种药物治疗方案的成本-效果分析[J].中国药房，2005，16（14）：1 071.

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