542例乳腺手术患者围术期抗菌药物应用调查分析Δ

赵秀，田文梅，丁长玲，赵永德，丁召兴(滨州医学院附属医院，滨州市256603)

抗菌药物是临床应用广泛的一类药物，几乎涉及临床各个科室，在预防和治疗感染性疾病中起着至关重要的作用。但不合理应用现象也较普遍，导致不良反应增多，细菌耐药性增加，院内感染和药源性疾病发生率增加，并造成巨大的资源浪费。因此，必须对围术期抗菌药物合理应用加强监管。为全面了解我院乳腺手术患者围术期抗菌药物应用情况，笔者对我院2009年7月－2010年6月出院的542例乳腺手术患者的抗菌药物应用情况进行了调查与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院是鲁北地区最大的一家综合性三级甲等医院，本文通过查询我院2009年7月－2010年6月甲状腺乳腺外科、胃肠外科、肛肠(疝)外科、肝胆外科病房全年办理出院的乳腺手术患者病历，以术前未感染、住院期间未行其他手术或接受其他疾病治疗的为筛选标准，采用回顾性研究方法，确定符合条件的共542例。

1.2 调查内容

根据设计好的表格，记录患者的基本信息(病历号、姓名、年龄、性别、入/出院时间、临床诊断、手术名称、手术日期、手术持续时间、术后住院时间、药物过敏史、抗菌药物应用情况、伤口愈合情况、疾病转归、医院感染等)、抗菌药物应用基本信息(药品名称、剂型、规格、用法用量、用药起止时间、用药时机、联合用药等)、住院期间所花费用信息(住院费用、药品费用、抗菌药物费用)等，填入预先设计好的统计表内。根据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)[1]和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)[2]进行合理性应用评价。

1.3 用药合理性评价标准

本研究中，乳腺手术预防用抗菌药物原则及用药是否合理的判定标准参照《指导原则》、“38号文件”及药品说明书，并根据具体情况制定。(1)基本原则:①术前静脉给药应在麻醉诱导前0.5～2 h给予；②若手术时间超过3 h或失血量＞1500 mL，应根据药物半衰期，在术中追加用药1次；③对头孢菌素类过敏者，可应用克林霉素磷酸酯。(2)实施细则:乳腺手术为Ⅰ类切口手术，原则上不需预防用药，必要时可于术前用第1代头孢菌素类药，单剂。

1.4 经济性评价

限定日剂量(DDD)采用《新编药物学》(第16版)[3]推荐的日剂量方法，分别对药物品种、销售金额等进行统计。用药频度(DDDs)＝用药总剂量/DDD值；日均费用(DDC)＝抗菌药物总销售金额/DDDs值；对抗菌药物总销售金额和DDDs分别进行排序，序号比＝金额序号/DDDs序号，可反映药品销售金额与DDDs是否同步。序号比越大，表明药品价格越低；序号比越小，表明药品价格越高；序号比越接近1，表明同步性好，用药合理。以此评价抗菌药物的经济性[4]。

2 结果

2.1 患者基本情况

所调查的542例患者中，男性1例，女性541例。患者年龄最大81岁，最小14岁，平均40.92岁；手术涉及5个病区，其中444例在甲状腺乳腺外科病区，占81.92%；胃肠外科39例，占7.20%；肛肠(疝)外科36例，占6.64%；从其他科室手术后转入肿瘤科12例，占2.21%；肝胆外科11例，占2.03%。542例患者中有高危因素者(糖尿病、高血压3级等)20例，有药物过敏史者19例。患者诊断类型及例数与比例统计见表1。

表1 患者诊断类型及例数与比例统计Tab 1Types and number of diagnosis its proportion

2.2 抗菌药物应用情况

542例患者中，52例未用抗菌药物(14例为恶性肿瘤)，490例共应用14种抗菌药物。术前初次用药时机0.5～1.0 h给药者107例，占21.84%；术前＞2 h给药者34例，占6.94%；术后给药者349例，占71.22%。术中1例因手术时间超过3 h，追加用药1次；其余均＜3 h，无需追加用药，全部合理。术后用药最少0 d，最多17 d，平均2.76 d，用药＜3 d者占73.99%。抗菌药物应用品种及比例统计见表2；术后抗菌药物应用时间及所占比例统计见表3。

表2 抗菌药物应用品种及比例统计Tab 2Types of antibiotics and its constitution proportion

表3 术后抗菌药物应用时间及所占比例统计Tab 3Time of antibiotics use and constitution proportion after surgery

2.3 抗菌药物费用情况

542例患者中，总住院费用最多者达82915.24元，最少者仅287.95元，平均为11853.67元；药品费用最多者达54749.023元，最少者仅10.01元，平均3807.60元。抗菌药物费用最多7786.80元，最少者0元，平均413.60元。抗菌药物费用占总药品费用的比例从0%～95.73%不等，平均29.04%；药品费用占总住院费用的0.19%～88.16%，平均为30.02%；抗菌药物费用占总住院费用的比例从0%～42.07%，平均为8.72%。使用频次列前3位抗菌药物的DDDs、DDC及序号比统计见表4。

3 讨论

所调查的542例患者，术后均未发生切口感染，用药期间也未发生药品不良反应，表明我院围术期预防用抗菌药物疗效确切。符合外科手术预防用药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[5]这一基本原则，也符合《指导原则》[1]中强调的合理用药原则中的安全性和有效性原则。542例患者，9.59%的患者未用抗菌药物，90.41%的患者选择预防用抗菌药物。预防用抗菌药物的溶媒选择、给药剂量、给药途径均100%合理。但也有部分患者存在药品选择不合理、初次给药时机不当、用药持续时间过长及药物联用不合理等。

表4 使用频次列前3位抗菌药物的DDDs、DDC及序号比统计Tab 4DDDs，DDC and serial number ratio of top 3 antibiotics in the list of application frequency

3.1 抗菌药物品种选择

抗菌药物品种应根据用药目的进行选择。手术预防用抗菌药物选择必须遵循的基本原则是确实能降低术后切口感染的发生率。乳腺手术按《指导原则》规定属于Ⅰ类切口，为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物。如要预防性选用抗菌药物预防术后切口感染，主要是针对金黄色葡萄球菌进行选择[1]，要选择相对广谱、有效、安全、廉价的杀菌剂，第1代头孢菌素类为首选药。

由表4可以看出，抗菌药物使用频次列前3位的分别是头孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。其中72.24%的患者选用了头孢硫脒，符合《指导原则》的要求。在调查中还发现，有22例(8例头孢菌素过敏)选用左氧氟沙星，“38号文件”中明确指出应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药。预防革兰阳性(G+)菌感染的替代药物主要是克林霉素磷酸酯，但在此次调查中也发现有33例患者选用氨曲南，氨曲南作为头孢菌素类过敏时的替代用药，主要针对革兰阴性(G－)菌。因此应加强对过敏药物替代品种选择的管理。

3.2 抗菌药物初次用药时间的把握

有调查表明[6]，术前2～24 h给予抗菌药物者，3.8%发生术后切口感染；手术切皮前用药者，0.6%发生感染；切皮后3 h给予者，1.4%发生感染；切皮后3～24 h给药者，3.3%发生感染。因此，最佳的给药时机是术前0.5～1.0 h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长(＞2 h)或手术时间超过该药的2倍半衰期时以及术中失血量多(＞1500 mL)，应于术中追加用药1次。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染目的，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。

调查发现，490例应用抗菌药物的患者术前0.5～1.0 h用药者107例，术前＞2 h给药者34例，术后给药者349例。术前0.5～1.0 h给药的只占21.84%。因此，我院在预防用抗菌药物时间把握上还应加大监督力度，以确保抗菌药物的用药效果。

3.3 术后预防用药时间

术后预防用药时间过长也是我院促进抗菌药物合理应用需重视的一个问题。“38号文件”明确规定，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。长期预防性应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率；而短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担[7]。此次调查结果发现，我院术后预防用抗菌药物平均时间为2.76 d，＜3 d者占73.99%。但也存在超常用药的情况，≥3 d者有141例(其中62例为乳腺恶性肿瘤)，占26.01%。未用抗菌药物的患者中，乳腺恶性肿瘤患者15例，占28.85%，术后未出现切口感染，表明术后多日用药并不能进一步降低手术感染率，还会增加患者不必要的经济负担，因此应引起高度重视。

3.4 抗菌药物联用情况

抗菌药物联用问题一直是临床用药争论的焦点。抗菌药物联用应有明确的指征，单药即可有效治疗感染的就不需联合用药。我院此次的调查结果发现，91.63%单一用药，41例选择了联合用药，均为二联，占8.37%，为乳腺脓肿和乳腺炎患者，基本合理。在今后的工作中，我院应继续坚持并确保单药即可有效治疗的感染就不需联合用药的原则。

3.5 经济性评价

经济性也是评价抗菌药物应用合理性的一个重要指标。在手术大小、复杂程度相当的情况下，选择不同的抗菌药物对患者的总费用影响很大。因此，根据手术常见致病菌的药敏资料选择一些“起点较低”的药物，可有效减轻患者的经济负担，同时还可避免新研制抗菌药物过早地出现耐药现象。

由表4可知，使用频次排序列前3位的抗菌药物，其DDDs排序由高到低分别为头孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。头孢硫脒属于第1代头孢菌素，其DDDs排名最高，符合《指导原则》。序号比等于1也说明头孢硫脒的销售金额与DDDs同步性较好，应用合理。但头孢硫脒的DDC明显偏高，因此应在正确选用抗菌药物品种的基础上，提倡医师选用《指导原则》推荐的价格相对低廉的头孢唑林或头孢拉定等。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[3]金有豫，陈新谦，汤光主编.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2006，12(16):49-120.

[4]阮百根.我院《抗菌药物临床应用指导原则》执行前后使用情况分析[J].中国医院药学杂志，2007，27(7):975.

[5]夏勇，刘秋明，吴晓波，等.乳腺恶性肿瘤围术期抗菌药物应用调查与分析[J].中国药房，2010，21(14):1281.

[6]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection[J].New England Journal of Medicine，1992，326(5):281.

[7]韦秀芝，路玫.我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(8):687.