抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用

陈萍，王德燕，杨艳，李芳菲(遵义医学院附属医院药剂科，遵义市563003)

抗菌药物是临床应用广泛的一类药物，由于细菌敏感性变迁和药品审批工作以及医疗机构临床用药管理方面存在的缺陷，加之药品流通领域不规范竞争严重，其不合理应用率逐年上升。2011年“世界卫生日”的主题为“抵御耐药性:今天不采取行动，明天就无药可用”。应用抗菌药物不合理的危害已成为不可轻视的公共卫生问题。依据卫生部2007年2月发布的《处方管理办法》第44条规定以及“卫办医政发[2009]38号文件”和2010年2月卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)第3章第11条“三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度”的要求，我院开展了抗菌药物专项处方点评。本文拟通过总结我院抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用，探讨对抗菌药物不合理应用的干预，为完善专项处方点评提供参考。

1 抗菌药物专项处方点评模式的构建

1.1 组织机构的设置及职能

1.1.1 处方点评专家组。由分管副院长任专家组组长，医院药学、临床医学、临床微生物等多学科专家任成员。他们不仅负责我院处方点评工作的开展及制度的建立，负责日常处方点评的“答疑解难”，同时还是处方点评工作的“循证医学技术层面的仲裁委员会”。

1.1.2 处方点评工作小组。由药剂科主任任工作小组组长，具有中级以上药学专业职称的药师任成员，承担处方点评的日常工作。(1)门、急诊药师组、专职临床药师组和门诊药学咨询窗口药师组。门、急诊药师组负责日常调配前处方的评价与审核，负责对每天的处方用药进行即时干预。为了提高处方的即时干预执行力度，门诊药房设立了专人负责制，指定专人负责汇总与分析每天的处方信息，负责及时与开具不合理处方的医师沟通和反馈。他们是门诊患者安全、有效、经济用药的第一道“防火墙”。专职临床药师组负责病区定点科室的医嘱用药。他们参与病区查房，查看病历用药，收集相关的用药临床情况，建立重点患者的药历，参加科室的会诊，并将发现的不合理用药问题与医师及时沟通交流，对医嘱用药进行即时干预。他们是病区患者安全、有效、经济用药的第一道“防火墙”。门诊药学咨询窗口药师组负责为患者提供有关药学的专业服务。他们由我科的专职临床药师和具有高级药学专业职称的药师组成。他们有着丰富的药学专业知识，同时还拥有多年的工作经验，能针对患者个体提供不同的药学服务，增强患者对医院医疗水平的信任，提高患者合理用药的依从性。他们是安全用药的又一道“防火墙”。(2)临床药学药师组。临床药学药师组承担调配后的处方点评工作。完成处方点评的随机抽查、统计、点评、反馈和上报，属于事后干预。处方点评是一种回顾性的分析方法，虽然对临床不合理用药的情况只能起到事后干预的效果，但通过对不合理情况的有效干预和点评结果的及时公布，能行之有效地提升合理用药水平[1]。处方点评的事后干预能有效降低再次发生同类不合理用药的几率，它是为患者安全、有效、经济用药设置的另一道“防火墙”。

1.1.3 行政干预部门。院医务处为我院行政干预部门，负责对全院医务人员进行业务知识及技能的继续教育和培训，决策不合理用药当事人的处罚(谈话、通报批评、扣奖金、离岗培训等)。

1.2 完善与建立相关的工作制度

1.2.1 合理用药管理制度。包括药品不良反应监测报告制度、抗菌药物应用管理制度、血药浓度监测报告制度、“麻、精”特殊管理药品应用管理制度、抗菌药物耐药性监测制度等。

1.2.2 处方点评制度。包括临床药师工作制度、处方点评工作制度、门诊咨询窗口工作制度、门/急诊药师工作制度等。

1.3 专项处方点评工作流程

1.3.1 专项处方点评的依据和标准。包括《药品管理法》、《处方管理办法》、《中华人民共和国药典》、药品说明书；世界卫生组织(WHO)、中华医学会以及中华中医药学会各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据等。

1.3.2 专项处方点评的抽样方法。我院专项处方点评的抽样完全按照《规范》第3章第9条的处方点评抽样方法和抽样率规定进行。每月门、急诊处方抽样量不少于总处方量的1‰，处方点评量不少于100张；病区病历的抽样量(按出院病历数计)不少于1%，点评病历不少于30份。

1.3.3 门、急诊处方和病区用药医嘱即时干预流程见图1；事后处方点评工作流程见图2。

图1 门、急诊处方和病区用药医嘱即时干预流程Fig 1The process of immediate intervention on medication order of wards and outpatient and emergency prescriptions

图2 事后处方点评工作流程Fig 2The process of prescription evaluation after treatment

1.4 处方点评结果的反馈形式

1.4.1 药学层面处方点评干预的反馈形式。(1)当面沟通反馈。多数即时干预的不合理处方是通过这种方式反馈回医师。(2)电话反馈。通常是字迹潦草，难以辨认；或需做皮试而未注明；或用药量超过规定的3(7)天，采用此方式与医师沟通。(3)登记上报。严重的不合理用药、多次出现的同类不合理用药处方登记上报院医务处。把处方点评中出现的共性问题分类做成PPT，在全院进行专题讲座，及时反馈与干预；而个性问题的反馈与干预，则面对面举实例——以不合理处方复印件为依据，有针对性地进行个别沟通及交流；严重或反复出现的不合理用药处方，则以不合理处方复印件上报院医务处。

1.4.2 院医务处处方点评干预的反馈形式。(1)组织相关的专业知识讲座和培训。如组织药学专家和临床药师举办全院的处方点评分析讲座及合理用药知识讲座；组织药学专家参加病区部分科室的晨会，就该科室在处方点评中的问题与医师进行面对面对话；组织进行全院病历用药质量抽查等。(2)全院实名通报批评。(3)经济惩罚。一张不合理处方扣发当事人100元。(4)处方点评结果纳入各科室综合质量考核体系，同时作为个人绩效考评、年终考评指标之一。

2 我院抗菌药物专项处方点评临床应用和成效

2.1 门、急诊抗菌药物专项处方点评的应用和成效

首先，我院门、急诊抗菌药物专项处方点评的抽样按照《规范》第3章第9条的处方点评抽样方法和抽样率规定进行，然后专人将样本逐一录入门、急诊抗菌药物专项处方点评工作表，问题处方的点评由工作小组成员集体讨论和评价，最后专人进行统计、汇总、反馈与上报。

门、急诊抗菌药物专项处方点评工作表是在我院门、急诊处方点评工作表基础上，增添分级管理、用药途径、单次剂量、给药频次、抗菌药金额、抗菌药应用率、抗菌药合理应用率、分级管理合理率8项监测指标组成。

以2008年的门、急诊处方抽查情况作为干预前的样本，2010年的处方抽查情况作干预后的样本，干预前抗菌药物合理应用率54.14%，干预后上升为72.91%。门、急诊处方抽查情况对比见表1。

表1 门、急诊处方2008年和2010年抽查情况比较Tab 1Comparison of random inspection of outpatient and emergency prescriptions in 2008 and 2010

2.2 病区医嘱抗菌药物专项处方点评的应用和成效

首先，我院病区医嘱抗菌药物专项处方点评的抽样按照《规范》第3章第9条的处方点评抽样方法和抽样率规定进行，然后专人将样本逐一录入病区医嘱抗菌药物专项处方点评工作表，病区问题医嘱的点评由工作小组成员集体讨论和评价，最后专人进行统计、汇总、反馈与上报。

我院病区医嘱抗菌药物专项处方点评工作表只监测和干预Ⅰ类清洁手术不合理预防用抗菌药。监测指标有患者的病历号、年龄、性别、临床诊断、临床科室、医师名、分级管理、术前应用抗菌药名、首次应用时间、用法用量、更换药物、病原学检查、预防用抗菌素百分率、预防用抗菌素合理应用率、首次给药时机合理率15项。

以病区2010年1－6月Ⅰ类清洁手术预防用抗菌药抽查资料为干预前样本，2010年7－12月的抽查资料为干预后样本，干预前Ⅰ类清洁手术预防用抗菌药合理应用率61.98%，干预后上升为79.67%，干预前、后情况对比，见表2。

表2 病区Ⅰ类清洁手术预防用抗菌药物干预前、后情况比较Tab 2Comparison of antibiotics use in typeⅠoperation before and after intervention

2.3 抗菌药物的动态监测

我院抗菌药物动态监测是以药剂科库房工作人员每月提供的抗菌药药品购进及消耗数量排名表为依据，对连续3个月排名前10位的药物，结合当时的细菌耐药性监测报告，关注是否存在异常用药问题，再决定是否提出警示。

2.4 抗菌药物的预警方式

我院抗菌药物的预警方式为细菌耐药性的监测报告和药品不良反应报告2种。细菌耐药性的监测报告是由医院感染管理科每季度根据微生物室的全血培养、创面分泌物培养、痰培养、尿培养及腹水培养结果，同时还有对培养出的常见致病菌及其耐药率进行的统计、对比与分析写出的，旨在为临床合理应用抗菌药物提供参考。依据2009年我院细菌耐药性的监测报告，头孢曲松钠对主要目标细菌耐药率一直为60%左右，经院抗菌药物应用管理委员会讨论决定2010年1－6月全院各临床科室停止应用该药品。

我院药品(疑似)不良反应报告的收集方式一种是门、急诊患者的退药登记；另一种是医师、护师及药师收集上报的(疑似)药品不良反应报告。在(疑似)药品不良反应报告中，2009年的抗菌药物构成比是27.87%，2010年的抗菌药物构成比为17.65%。

3 开展抗菌药物专项处方点评工作的体会

《规范》作为一个应用性文件，对专项处方点评工作仅在第3章第11条提及。专项处方点评工作在《规范》中既没有具体的抽样方法和抽样率，也没有明确的检测指标，更没有现成的专项点评工作表。在医疗实践中，也没有可借鉴的成功工作模式及先进工作经验。

由于我院抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用是探索性开展的全新工作。前阶段的工作重点是横向推进专项处方点评工作的开展；工作模式的持续改进及不断完善、监测指标的可行性及明确性、工作方式的规范性及科学性是我院下阶段专项处方点评工作的“重头戏”。

随着新门诊综合大楼的投入应用，我院医院信息系统的综合处理能力将由弱变强。合理用药监测系统的启用，将填补我院对不合理处方事前监测的空白，对不合理用药的干预力度也将大大增强。专项处方点评监测指标将扩充纳入新指标，工作表将随工作的深入而持续改进，如把WHO推荐的日处方协定剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、抗菌药物应用强度纳入点评指标，强化抗菌药物专项处方点评的可信度。药剂科也将根据自身存在的不足，加强科室文化建设，加强药师专业素养的培养，进一步完善审核调剂、发药交待的工作，在诊疗活动中尽到与当前医疗水平相应的诊疗义务。

实践证明，我院抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用，提高了处方质量和医院整体医疗水平，门、急诊处方抗菌药合理应用率由54.14%提升到72.91%，病区Ⅰ类清洁手术预防用药合理率由61.98%提升到79.67%。通过以上数据充分说明，处方点评是对不合理用药的有效干预方法之一[2]。由于我院专项点评工作开展时间短，工作中存在一些问题和不足，亟待在今后的医疗实践中持续改进和不断完善。

[1]刘杰，钟月桂，朱才谆，等.依照《医院处方点评管理规范(试行)》实施处方点评及体会[J].中国实用医药，2010，5(30):264.

[2]吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范(试行)》释义与药物临床应用评价[J].中国药房，2010，21(38):3553.