7种药物治疗寻常型银屑病的成本-效果分析

潘柏良(重庆市第一人民医院，重庆市400011)

银屑病是一种常见的顽固易复发的慢性炎症性红斑鳞屑性皮肤病，病因尚不明确，主要与感染、微循环、遗传、内分泌等有关。银屑病本身有明显的微循环障碍，皮损经久不退，严重影响患者的生活质量。临床上主要分为4型:寻常型、关节型、脓疱型及红皮病型，寻常型银屑病在临床上最为多见，约占94.6%。研究表明，寻常型银屑病发病率近年呈明显上升趋势，很大比例系患者自身免疫所致，并反复发作，需要反复治疗，给社会和患者家庭均带来了经济负担。因此，临床医师在选择治疗方案时，不仅要考虑药物的安全性和疗效，同时也要考虑费用问题，使患者得到最佳治疗效果的同时承受最小的经济负担。鉴此，笔者运用药物经济学的方法比较了7种寻常型银屑病治疗方案的成本、近期临床疗效和安全性，并进行成本-效果分析，旨在为临床选择一种较安全、有效、经济的寻常型银屑病方案。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准。参考《临床皮肤病学》[1]寻常型银屑病判定标准:临床上明确诊断为寻常型银屑病者；年龄18～65岁，性别不限；1个月内全身未使用过免疫抑制剂和糖皮质激素治疗、1个月内全身未使用过中药汤剂或中成药物治疗、1个月内局部未使用过免疫抑制剂、抗真菌药或糖皮质激素药物；使用本试验药物周期不少于60 d；入组时间均为冬季10月至下年2月；口头知情同意。

1.1.2 排除标准。寻常型银屑病患者皮损面积超过全身体表面积的10%；红皮病型、脓疱型、关节型银屑病患者；合并有系统性疾病及其他皮肤病者；治疗前3个月内接受过系统或局部银屑病治疗者；对7种治疗药物和外搽药膏过敏者；妊娠或哺乳期妇女。

1.1.3 剔除标准。依从性差，不能按要求接受治疗及随访者；自动终止治疗者；治疗期间合并使用其他可能影响疗效观察的药物者。

1.2 临床资料

银屑病具有春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解的特点，特抽取医院2008年11月－2009年2月以及2009年11月－2010年2月的寻常型银屑病门诊患者资料，统计患者年龄、性别、用药情况、诊疗及辅助检查和治疗结果等资料。从250例中共选出患者221例。将221例寻常型银屑病患者按治疗药物方案分为7组，统计分析证实7组患者的性别、年龄、平均病程、皮损PASI评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 7组一般资料，治疗前、后PASI评分变化及有效率比较Tab 1Comparisons of general information，PASI score and effective rate among 7 treatment groups before and after treatment

1.3 治疗方法

7组给药方案见表2。

表2 7组给药方案Tab 2Therapeutic regimens for 7 groups

7组均以60 d为1个疗程，治疗前、后进行血尿常规、肝功能(丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST))、肾功能(肌酐、尿素氮)、血清钙浓度、心电图检查。记录所有患者用药期间发生的不良反应，连续观察60 d，2周后预约复诊随访，部分病人进行长期跟踪，治疗期间忌食辛辣香燥、醇酒、羊肉、狗肉和鱼虾等发物。

1.4 临床疗效评价和判断标准

治疗前及治疗8周后对患者皮损面积及严重程度指数(PASI评分)进行计分[2]，以评价疗效。病情严重程度按轻度、中度、重度及极重度分别计1、2、3、4分，皮损面积占体表面积1%记为0.1分，2%记为0.2分，最高为2分。PASI总评分＝0.3×躯干面积分×躯干严重分＋0.2×上肢面积分×上肢严重分＋0.4×下肢面积分×下肢严重分。对比用药前、后评分，基本痊愈为PASI分值降低＞90%以上；显效为PASI分值降低60%～89%；进步为PASI分值降低21%～59%；无效为PASI分值降低≤20%以下。有效率＝(基本痊愈例数＋显效例数)/总例数×100%。

1.5 不良反应分析

治疗期间每2周复诊或患者发生不良反应时随时记录，于治疗第4、8周复查肝肾功能、血脂等。

1.6 统计分析

上述资料采用SPSS 10.0进行分析，各组间年龄、病程、治疗前PASI评分采用t检验，各组间疗效的比较采用χ2卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 7组治疗前、后PASI评分变化

7组治疗前、后PASI评分变化见表1。

2.2 7组治疗前、后有效率比较

临床疗效在治疗第60天末进行疗效评价，计算PASI下降值，按疗效指标求算有效率E1、E2，结果见表1。

2.3 不良反应

根据药品不良反应的不同逐一分类登记，临床上表现的不良反应主要涉及口干、脱屑、胃部不适、恶心、ALT升高、体重增加、月经紊乱等，7组差异有统计学意义，具体见表3。

表3 7组不良反应发生情况统计Tab 3Occurrence of adverse drug reactions in 7 groups

2.4 成本的确定

成本是指某一特定非药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本和隐性成本，其中直接成本由直接医疗费用和非医疗费用组成。它不仅指药品费用，还包括治疗费用、给药费用、时间费用等[3]。本研究各组均有不良反应，所有患者的不良反应均不严重，不需药物治疗，故不考虑治疗药物不良反应的成本；所有患者均不影响正常的工作生活，故也不计算间接成本和隐性成本；由于患者均是门诊病人，其他费用如挂号费、检验检查费用均一致进行。因此，本研究只计算直接成本药品费用，所有药品费用按照2010年5月重庆本地执行的药品价格计算。7组人均成本如下:

2.4.1 药费成本。CA药＝6×3×60/100×67.79≈11×67.79＝732.13元；CB药＝298×3＝894.00元；CC药＝19.52×60/7×100/15≈1115.80元；CD药＝4×3×60/36×33.15＝664.33元；CE药＝3×3×60/36×40.25＝604.96元；CF药＝60.72×0.5×60/10×60/30＝364.32元；CG药＝81.6×100/15×60/7≈4664.11元。

2.4.2 辅助药物成本。除B、G组外，其他5组均采用恩肤霜辅助治疗。由于恩肤霜乳膏效果好、价廉，5组都按63 d开的恩肤霜乳膏，故5组的C辅＝100/10×60/7×2.53≈227.70元。

2.4.3 总费用。CA＝CA药+C辅＝959.83元；CB＝CB药＝894.00元；CC＝CC药+C辅＝1343.50元；CD＝CD药+C辅＝892.03元；CE＝CE药+C辅＝832.66元；CF＝CF药+C辅＝592.02元；CG＝CG药＝4664.11元。

2.5 成本-效果分析

当不同药物治疗方案之间的疗效差异有统计学意义(即P＜0.05)时，则采用成本-效果(CEA)分析。CEA分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳的平衡点。本研究7组治疗方案的效果E之间比较差异有统计学意义，因此采用CEA分析。评价指标:成本-效果比(C/E)。C/E最小并不意味着是最佳方案，通常成本增加，其相应的效果也会增加，但它们并不成正比例，当成本增加到一定量时效果的增加会逐渐减少或不再增加。当费用增加而效果也同时增加时，就需要考虑每增加1个效果单位所花费的成本，即增量成本-效果比(ΔC/ΔE)。以最低成本F方案为参照，将其他6种方案与之比较得出ΔC/ΔE，具体结果见表4。

表4 7组成本-效果分析Tab 4Cost-effectiveness analysis of 7 groups

由表4可知，7种方案中，F方案的成本-效果比(C/E1)最小。

2.6 敏感度分析

在药物经济学中常存在参数的不确定性，所以药物经济学所用的变量通常不易准确地测量出来。为了解参与分析的数据发生变动时对结论的影响，笔者进行了敏感度分析，以验证不同假设对分析结果的影响程度。假设所有费用下降10%，并据此进行敏感度分析，结果见表5。

表5 敏感度分析Tab 5Sensitivity analysis

由表5可知，费用下降10%，增加相同效果所需ΔC/ΔE1仍是G组＞E组＞C组＞A组＞D组＞B组。因此，前面的成本-效果分析结果是可信的，即F方案仍为最优化的治疗方案。

3 讨论

与F组比较，A、B、C、D、E、G组每增加1个单位效果E1多花费分别为5180.42、2592.10、7345.85、4950.66、13672.73、51415.28元，每增加1个单位效果E2多花费分别为282.93、152.52、504.35、337.09、429.71、4113.22元。A、B、C、D、E、F、G组不良反应发生率分别为31.25%、18.75%、15.63%、33.33%、25.81%、27.27%、16.13%，因此不良反应发生率均较高。在7种治疗方案中F组所需成本最少，有效率不是最高的，成本-效果比是最小的，PASI评分下降了9.7，是第3位，不良反应处于中间水平，综合分析F方案阿维A胶囊治疗寻常型银屑病最佳。

产生单位效果所需的成本G组最高，有效率是次高的，PASI评分下降了10.73，是第2位，但每增加1个单位效果所需成本，G组比F组多花费4113.22元，为最高，因此，G组不是最佳方案；同样，有效率最高是B组，所需的成本处于第4位，PASI评分下降了11.72，是最多的，但每增加1个单位效果所需成本，B组比F组多花费152.52元，故B组可以作为备选方案。

在临床药物治疗过程中，用药物经济学方法拟订合理的成本-效果处方，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。如果只考虑成本而不考虑结果的差异是没有意义的，而仅考虑结果却不顾耗费的成本同样不可取。医师在选择治疗药物时应考虑药物的安全性、有效性及经济因素，把疾病的治疗作为一个整体，不仅考虑临床治疗效果和药物费用支出，还应考虑社会和个人付出的代价，将“合理”与“经济”融为一体，应用药物经济学方法制定合理的、科学的成本-效果处方，使患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担。

[1]赵辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社，2001:762-764.

[2]Harari M，Shani J，Hristakieva E，et al.Clinical evaluation of a more rapid and sensitive Psoriasis Assessment Severity Score(PASS)，and its comparison with the classic method of Psoriasis Area and Severity Index(PASI)，before and after climatotherapy at the Dead-Sea[J].Int J Dermatol，2000，39(12):913.

[3]何志高，陈洁，张丹.药物经济学研究中成本的确定[J].中国药房，1998，9(3):100.