经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉介入治疗的对比研究

隋向前 黄进宇 严燕月 任宏宇 徐正明 裴德安 谢明斌 黄世恩 杜 钰

浙江省中西医结合医院心内科 杭州 310003

研究表明，经桡动脉途径经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有痛苦小、局部出血和血管并发症少、住院时间短等诸多优点[1]，在掌握经桡动脉PCI技术的基础上，我们探讨了在现有技术条件下对冠心病患者进行PCI的临床可行性，并与经股动脉入径PCI进行对比研究。

1 临床资料

2009年10月—2010年9月期间我科收治冠心病患者60例，符合WHO诊断标准且适宜并同意PCI治疗。按住院号单双号分为经桡动脉PCI组（观察组）28例，男 18例，女 10例，平均年龄（65.9±13.7）岁；经股动脉PCI组（对照组）32例，男22例，女10例，平均年龄（64.3±12.3）岁。两组基线资料均衡（P＞0.05），具有可比性，见表1。排除心源性休克或严重急性左心衰竭者；严重低血容量/低血压状态血流动力学不稳定者；Allen试验阴性者；桡动脉穿刺不成功改经股动脉者；行临时起搏或主动脉内球囊反搏者；一次住院行多次介入治疗者。

表1 两组基线资料比较

2 治疗方法

2.1 桡/股动脉血管状态检测 全部入选患者均为Allen 试验阳性者（＜10s）[2]，且桡动脉搏动清楚，腕部血管走行无异常，股动脉搏动无减弱，无局部杂音。

2.2 PCI器械与手术方法 应用数字化1200mA X线心血管造影机（Phillips美国），在标准抗栓和肝素抗凝条件下行PCI操作。观察组患者行右前臂和右侧股动脉双部位消毒，备用经股动脉PCI途径。桡动脉穿刺成功后沿导引导丝插入6F桡动脉鞘管（Cordis，美国）。于鞘管内注入硝酸甘油 200μg，以防止桡动脉痉挛，在X线透视下由0.032英寸亲水涂层喙状导丝引导插入5FJL/JR3.5/4.0冠状动脉造影管（TERUMO，日本），行左/右冠状动脉造影诊断，确定病变类型、程度和介入治疗方法。术中保持指引导管与靶血管良好的同轴和支撑力，并随时注意预防桡动脉痉挛并给予及时处理。除入径器材外，两组球囊成形和支架术中应用指引导管均为6F（内径2.0mm），构型种类亦相似。术中专人记录两组PCI各操作时程；术后精确计算电脑记录的造影曝光时间等数据。

2.3 两组入径血管、出血并发症及随访 专人观察记录两组术中、术后桡动脉和股动脉血肿、血栓及栓塞症、迷走神经反射等血管并发症。比较两组住院时间。

2.4 统计学方法 应用SPSS11.0软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，用Logistic回归计算经桡动脉介入的独立相关因子，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

由计算机量化冠状动脉造影分析（QCA）系统测定残余狭窄，小于10%为PCI成功。两组造影及PCI全部成功。两组手术操作时程、并发症、住院费用、住院日等比较见表2。两组均未发生严重出血、动脉痉挛、栓塞、血管夹层等并发症。观察组术后1天右桡动脉搏动消失1例（1/28），术后第3天脉搏恢复。无手腕部血运障碍及桡动脉闭塞者。观察组迷走反射发生率高于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）；而住院费用及住院时间显著低于对照组（P＜0.05）。以桡动脉途径（Y）为应变量、住院时间（X1）、住院费（X2）、迷走反射（X3）为协变量；Logistic回归显示，经桡动脉介入是减少患者住院时间的独立影响因子。回归公式

表2 两组PCI治疗结果比较

4 讨论

本研究入选患者均为冠心病血流动力学状态稳定，且桡动脉搏动和Allen试验正常者，术前行右腕部和股动脉区双部位消毒，以在操作失败时可退出研究转入股动脉途径继续手术。经桡动脉途径PCI成功关键在于操作技术，我们的经验是血管穿刺力争一次成功，充分局麻，导管置入前给予适量解痉药物硝酸甘油。应用超滑导丝和5F造影导管冠状动脉造影，可基本避免造影时血管痉挛。有报道指引导管的外径与桡动脉内径的比值与血管痉挛发生密切相关，因此要求选择指引导管时其外径与桡动脉内径比值应＜1.0，这样可减少导管对血管壁的刺激，反之则常易引起血管痉挛发生。术前血管超声检查有助于决定正确的血管途径[3]。本组所有患者术前均做Allen试验，未做桡动脉超声，未发生严重的血管痉挛。Saito等[4]报道，亚裔多数男性和女性桡动脉内径＞2.0mm。造影先用5F导管，PCI治疗时再选用6F（2.1mm）外径支撑力好的新型指引导管进行经桡动脉途径PCI，有利于减少痉挛发生。在指引导管于肱动脉水平时重复给予上述解痉药物，也是避免发生痉挛的方法之一。本研究经桡动脉途径PCI血管痉挛发生率0/28。

本组结果显示，经桡动脉途径PCI手术成功率较高，手术时间与经股动脉途径PCI差异无统计学意义。提示在掌握经桡动脉PCI技术的基础上，对患者可在大致相同的手术时间取得同样的效果。经桡动脉途径PCI的患者术后可即刻拔除桡动脉鞘管，局部压迫止血即可，无体位限制，患者痛苦小，心理压力轻，有利于患者术后康复，也增加了术后冠状动脉造影的复诊率。更重要的是毋需被动限制体位，不但避免局部和腰痛刺激，而且减少由于交感神经张力增加对治疗带来的全身不良影响。对于急性冠脉综合征患者，术后可拔除动脉鞘管而不间断肝素治疗，从而保证了术后抗凝治疗的有效和安全性。

本研究在使用相同6F管径指引导管条件下，经桡动脉途径PCI组中出血和血管并发症（血肿、假性动脉瘤）较高，但无统计学意义；可能与术者经验不足，多次穿刺损伤血管有关。我们认为穿刺角度在30～40°时成功率较高[5-6]。

经桡动脉途径PCI在一定程度上减少冠心病患者住院时间和费用。两组患者住院成本中材料成本的比例均低于全国平均水平[7]。可能与近年来植入材料降价有关。

对血流动力学稳定的冠心病患者，两种途径的PCI治疗时间和效果相似，血肿、假性动脉瘤等并发症发生率无差异。经桡动脉途径PCI组患者住院时间短，住院费用低，可作为对血流动力学稳定的冠心病患者PCI的首选血管途径。

[1]朱莉，王小斌，殷屹岗，等.经桡动脉与经股动脉途径行急诊 PCI的对比研究[J].江苏医药，2010，36：390-391.

[2]尹作民，王燕，张成森，等.经桡动脉及股动脉途径急诊介入治疗STEMI的对照研究[J].中国循证心血管医学杂志，2010，2：25-26.

[3]傅向华，马宁，刘军，等.经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J].中华心血管病杂志，2003，31：573-574.

[4]Saito S，Miyake S，Hosokawa G，et al.Transradial coronary intervention in Japanese patients[J].Catheter Cardiovasc Interv，1999，46：37-42.

[5]赵红秀.桡动脉快速采血新法[J].浙江中西医结合杂志，2003，13：407-420.

[6]厉伟东，江力勤，陈浩，等.经桡动脉冠状动脉介入治疗150 例临床分析[J].心脑血管病防治，2008，8：42-44.

[7]宋现涛，杜梦阳，苑飞，等.中国13城市经皮冠状动脉介入治疗的成本疗效分析[J].中华心血管病杂志，2010，38：484-487.