改良克氏针微创手术治疗手指狭窄性腱鞘炎50例

贾析合

（天津水上村医院骨科，天津 300042）

手指狭窄性腱鞘炎是骨科门诊常见疾病，以屈指肌腱多发，又称“弹响指”。常见于手工劳动者或短期内用手过劳者。多见于拇指，其次为示指、中指、环指，小指最少。典型症状为手指屈伸活动疼痛、受限伴弹响。发病部位在掌骨头对应屈指肌腱纤维鞘部，发病机制为腱鞘在此部位受压挤和摩擦而增厚，增厚的腱鞘内层则形成纤维软骨，形成一个带状狭窄的纤维软骨环。在同一部位的肌腱由于摩擦也变粗形成一个球状的膨大部。当它经过狭窄的腱鞘时则遇到暂时性的阻挡。强行通过时则产生弹响。严重的病例则肌腱的膨大部不能通过腱鞘的狭窄部，被阻挡于腱鞘狭窄部的近端，手指不能伸直。腱鞘炎未发展到狭窄时，局部有压痛、肿胀及手指放射痛，甚至手指有麻木感。发展到狭窄时则疼痛消失，唯一的症状为弹响[1]。体征是可触及腱鞘膨大狭窄部分。常见治疗方法早期保守治疗，物理治疗，腱鞘内封闭注射麻醉药、激素类药物，如“利多卡因”50mg+“曲安奈德”20mg，每周1次，3次1个疗程，适合于肌腱部分被卡压或病程较短时。当肌腱被完全卡压或病程较长，肌腱与腱鞘粘连时可采用微创手术解决效果可靠。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者均为门诊病例，其中男性16例，女性34例。年龄31～65岁，职业多为重体力劳动者、理发师、会计、手工编织工。共同特点是用手活动多。病程1个月～3年不等；发病部位多见于拇指，中指次之，环指更次之。本组病例拇指32例，中指12例，环指6例。符合发病规律。

1.2 诊断标准

①手指劳累活动史；②手指活动受限、弹响、疼痛，休息减轻，劳累加重；③手指屈指肌腱在掌骨头对应处压痛，可触及结节。

1.3 使用工具

将骨科常用克氏针（直径2mm）改良而成。方法为针尾弯曲，针尖压制成锐利扁针状（图1），其针刃锋利边缘与针尾弯曲部分保持一致方向。操作时持针尾划切并能判断针刃方向。

图1

1.4 手术原理

手指屈肌腱由于炎症水肿在腱鞘部位膨大，屈手指时膨大部分在增厚腱鞘近端，伸直时向腱鞘远端移动，由于鞘内相对狭窄导致弹响直至无法通过，手指屈伸都受限制。手术原理将这相对狭窄的腱鞘切开松解，解除症状。手掌侧解剖（图2）。

图2

1.5 治疗方法

患者平卧，患肢外展，手旋后，掌侧向上。消毒、铺单后屈伸手指判断屈指肌腱鞘卡压部位，一般在掌骨头对应处，以拇指为例：在拇指近节掌横纹近端约0.5cm处用1%利多卡因（用量100mg）局部浸润麻醉，嘱患者屈手指使膨大部分在腱鞘近端，在其上避开神经血管，用改良克氏针垂直皮肤刺入达到腱鞘处，利用针尾弯曲方向与针刃一致的特点判断方向，与肌腱平行方向来回划动，感到有阻涩感并听到“咔咔”声，这是因炎症导致增厚腱鞘与刀刃对抗特点，直到阻力消失，检查手指屈伸活动灵活无弹响感，粘贴“创可贴”手术结束。要注意不要横向、斜向划动，防止损伤肌腱。也不要在掌骨头软骨上划动。术中注意保护肌腱两侧神经血管。为防止局部再粘连可在术中松解当时由术者过伸、过屈手指，这样还能起到帮助手指功能练习目的。术后检查手指末梢感觉血运情况判断有无神经血管损伤。即可手指屈伸活动，不用制动。一般不用口服抗生素，注意局部清洁即可。术后不用辅助其他物理治疗方法。对于病程较长，卡压严重，屈指完全受限患者可采用相同方法紧贴膨大卡压腱鞘旁两侧避开神经血管分别刺入松解卡压效果较好[2]。

1.6 疗效观察

本组患者术后当时症状体征消失，手指屈伸活动好，无疼痛弹响。无末梢循环感觉障碍。术后观察3个月，无复发者。

2 结 果

本组50例术后3个月观察其中2例因术后未充分手指功能练习及肿胀，或因少量出血再次粘连二次手术外，其余均一次手术解除狭窄卡压。有效率100%

3 讨 论

手指狭窄性腱鞘炎多由短期内过度使用劳损或手指外伤导致。病理原因为腱鞘内炎性反应渗出水肿，管腔变细，卡压肌腱，使肌腱在滑动过程中受阻，两端形成“葫芦”状膨大，潜行通过时刺激腱鞘形成恶性循环，局部疼痛变硬，迁延还可出现肌腱与腱鞘的粘连后。出现疼痛伴弹响的典型症状。利用微创方法解除狭窄，松解粘连，缓解疼痛，手术同时还可在局部注射中效激素减轻炎症反应，从病因上根本解决问题。由于术后不固定制动，立即手指活动，极少再次粘连，狭窄腱鞘完全切开，即使存在相似致病原因远期复发可能性也不大。

4 作者体会及运用前景

首先要选择好适应证，最适合微创手术的是保守治疗无效、局部反复封闭注射无效、腱鞘增厚、卡压弹响明显者。也可用于首次发病、病程短于2周内患者，此时由于炎症水肿明显，增厚腱鞘无变性，操作更容易松解并且不易损伤肌腱及周围神经血管。禁忌症是局部有感染性炎症，皮肤红、肿、温度高，炎性渗出明显；病程过长，反复封闭注射后肌腱与腱鞘粘连牢固变性，局部掌间肌萎缩，被动屈指明显受限，且出现末梢感觉障碍者。对于有糖尿病史、血糖控制不良，年老体弱患者也要慎重选择。

其次是自创工具的制作运用，克氏针常见用于骨折手术复位的临时固定，作者将其改制为类似针刀的工具，用手提式高压蒸汽灭菌器灭菌30分钟即可。使用、保存、消毒都无特殊要求，适合基层医疗机构门诊推广使用。

最后是微创手术的优势。它不受场地设备限制，工具携带方便，独立一人即可实施。方法简单，操作便捷，手术无切口，术后手指立即可活动，不用制动，效果立竿见影。恢复快、复发率低，作者认为是手指狭窄性腱鞘炎理想的治疗方法。

[1]冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:2557.

[2]苗华,周建生.骨科手术入路解剖学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1999:147.