寰枢椎及寰枢关节前路内固定术的临床应用解剖学研究

于 泽 蔡志平 崔成立 董乐乐

（1 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2 内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014010）

有些患者的寰椎稳定性差，由于颈部处于中立或屈曲位时寰椎会发生前移，只有当颈部极度后伸时寰椎才能复位。这样的患者手术后由于寰椎经常处于前下方移位位置，但患者为了保持头颅的中立位，下部颈椎一定出现代偿性前凸从而达到平衡，长时间后颈椎后部韧带、肌肉等组织发生挛缩，从而形成永久性颈椎前凸，即所谓的“鹅颈”畸形[1]。对这类患者施行后路手术则较为困难。因此，经寰枢椎关节前路螺钉内固定术在临床上应运而生，这样的手术方式的优点是：对于需要进行寰枢椎前路减压和融合术的患者，只需要一次手术即可完成，患者减少了手术的负担和手术带来的创伤。因此，这种手术方法有很大的临床上应用价值。目前尽管对前、后路寰枢椎关节螺钉内固定术己经进行了许多的研究，但有些方面仍有待进一步研究：比如生物力学方面，经前路寰枢椎经关节螺钉内固定术稳定性的研究；关于经前路寰枢椎经关节螺钉内固定术的植骨问题；中国人前路寰枢椎关节螺钉内固定术的应用解剖方面等都有待进行深入的研究和发展。近年来，国内外许多学者从解剖、生物力学特性、临床诊断和治疗对寰枢椎及寰枢关节进行了一系列的研究，同时取得了一些进展[2]，但关于寰枢椎的具体骨学特点，寰枢椎的骨学数据的测量等还有争议，所得结果差异较大，对经寰枢椎进行螺钉内固定手术指导作用分歧较大，同时也不能给人工寰枢关节的制作有参考意义的标准，不能为临床寰枢椎手术处理提供依据。关于寰枢椎尤其是枢椎体的报道有不少研究，而寰枢椎侧方结构的文献报道较少，为此我们进行了关于寰椎侧方结构的解剖学研究，结合寰枢椎固定术时前后路手术的骨学特征分别进行测量，同时对寰枢椎的韧带进行了解剖学观察和测量，为寰枢椎关节脱位诊断、寰枢椎骨折手术及人工寰椎关节的制作等提供解剖学依据。因此本研究结合寰枢椎的基础解剖学研究，从骨学标本上为切入点，进行较为精确的数据测量及分析，为人工寰齿关节各部件参数的大小、手术操作的安全性和简便性等提供了基础，以期为国人体质调查、骨科寰枢椎手术螺丝钉内固定术及人工关节的制作积累基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

寰枢椎螺钉内固定前手术入路的解剖学测量材料与方法：包头医学院解剖学教研室及包医一附院骨科研究所收集的成年人寰枢椎干燥标本42例，不分种族，性别，年龄，外观排除畸形和破损。长度测量采用精度为0.02mm的游标卡尺，用精度为0.1度的量角器测量角度，所有数据均经同一人测量2次，取平均值计算。

1.2 寰枢椎前路手术相关结构的解剖学测量结果

1.2.1 寰椎侧块结构的测量

寰椎侧块下关节面横径和矢径分别为（16.01±1.31）mm和（16.15±1.24）mm；寰椎侧块前方中部高度为（17.48±1.58）mm；寰椎下关节面倾斜度为（21.36±4.14）°，见表1。

表1 寰椎侧块结构的测量

1.2.2 枢椎体及其上关节面的测量

枢椎体的横径和矢径分别为（18.59±3.16）mm、（15.93±3.11）mm；枢椎体前方高度和后方高度结果为（18.51±2.81）mm、（15.08±3.72）mm；枢椎上关节面（SASA）横径和矢径为（16.32±1.46）mm、（17.25±1.49）mm，见表2。

表2 枢椎上关节面的横径和前后径的测量结果

1.3 寰枢椎关节的韧带观测量

1.3.1 寰椎横韧带的观测

寰椎横韧带的长度平均为（19.72±2.42）mm（14.52～26.18mm），男性寰椎横韧带明显细而长，韧带的中部最细。寰椎横韧带位于椎管前方，齿突后方，是连于寰枢椎之间的一条有力的韧带，它起于寰椎两侧块之间，冠状面上呈“十”字形，寰椎横韧带除了有横形束带纤维外，它还有较小的垂直束带附于齿突后方上、下处。韧带截面积为（12.56±3.35）mm2。寰椎横韧带是维持寰枢关节稳定性的一个重要结构，它能使齿突稳定在寰椎前弓后的齿突凹内，对保持寰枢椎关节的完整性有重要的意义。

1.3.2 齿突翼状韧带的观测

齿突翼状韧带平均长度为（10.92±3.55）mm，截面为椭圆形，面积为（3.16±1.04）mm2。齿突翼状韧带的起点为齿突的背外侧，呈对称地斜向外上方向行走，其终点止于枕髁的内侧面。另外齿突翼状韧带的分类有以下两种方法：按照其纤维的走行分布，可分为五型:即分散型；部分连结型；完全连结并覆盖齿突尖型；完全连结不覆盖型；完全连结和分散型的混合型。按纤维的走向进行分类，可分为三型即尾颅型、水平型和颅尾型。在枕颈部作屈或者伸运动时遭受轴向旋转暴力作用时，由于齿突翼状韧带的组织学特性，从而决定其抗拉性能较小，外伤时易于损伤，韧带最易断裂。由于其走行方向为斜向上，因此两侧的韧带在水平面形成的投影成145.5°～183.5°。

2 讨 论

2.1 关于前路经寰枢关节螺钉内固定手术，到目前为止，经前路寰枢椎关节螺钉内固定术在临床上应用较少，它只是作为后路寰枢椎融合术失败后的一种补救手术。但是对于那些伴有延髓压迫症状的寰枢椎病变患者，例如齿突骨折长期不能愈合的患者、颅底凹陷症、上颈椎区类风湿性关节炎，C1前弓与椎体肿瘤以及不能复位的寰枢椎脱位等情况时，常常需要行前路齿突切除减压术，减压以后的上颈椎不稳定需要由二期后路融合手术解决，这样的患者需要做两次手术，且在达到骨性融合前需要长时间的头颈部制动。但这样的患者如果采用前路经寰枢椎关节螺钉内固定术，则可于切除齿状突后直接进行寰枢椎融合，不仅减少了手术次数，而且还由于手术后立即获得了坚强的内固定，且可缩短头颈部制动的时间。不仅如此，另外还有人[3]发现约20%患者由于存在椎动脉的变异，如椎动脉行径扭曲、高置、椎弓峡部薄弱等变异，致使至少一侧寰枢椎不适宜进行后路螺钉固定术。而前路寰枢椎经关节螺钉内固定术，从局部解剖学方面考虑，与Magerl手术比较，螺钉的径路离外侧的椎动脉相对较远，不容易损伤椎动脉，从而提高了手术的安全性。因此，前路寰枢椎经关节螺钉内固定术还会有很大的临床应用价值。

2.2 前路寰枢关节经ALM下螺钉固定术中螺钉置入要点是：术前测量ALM螺钉置入时的外偏角、后倾角，测量螺钉轨道长度的最大值及最小值，虽然这些测量结果并不一定能真实反映手术中螺钉的标准径路。对于螺钉内固定术的手术方式的选择，据螺钉进入点及钻入方向有两种方式，一种是经枢椎LM下方，螺钉进入点在VBA的外侧缘与C1AA下缘上方各4mm处，钻头向后、向上、向外钻入，经寰枢关节中部进入寰椎侧块，这样的手术方法需要选择合适长度的螺钉，且螺钉的直径为3.5mm，由骨松质处钻入。另外一种方法是经VBA前下缘中点两侧各1mm处，钻头分别向外、向后钻入，经寰枢关节内侧进入ALM，至ALM上关节面处的骨皮质停止，选择合适长度的螺钉，且螺钉的直径为3.5mm，沿松质骨拧入。在我们的研究中，经过对骨骼标本进行细致的测量，测量了从螺钉进入点至SASA中点的长度、外倾角和后倾角，这些数据也就是手术中螺钉的标准长度、外偏角和后倾角，与其他人的[4]测量相比较，显示螺钉最大外偏角稍大些，这可能与体型差异有关。而经前路寰枢关节经VBA螺钉固定的螺钉置入标准外倾角、后倾角与其他资料[5]测量结果为小，这可能与我们所选用的测量方法的不同有关。另外，该手术的主要并发症为螺钉穿破SASA，从而可能会损伤到寰枕关节，因此手术需在C型臂X线监视下进行，以减少并发症的发生。

2.3 在对寰枢椎的横突孔与VA的关系的研究中我们发现，VA在第1到6颈椎的横突孔内走行，由于寰枢椎横突孔上下形成的“横突孔管”的走行方向变化比较大，因而在上部分颈椎横突孔处VA的扭曲程度比较大。AxTF有一定的外倾角和后倾角，VA走行在此段内形成了向外的膨出和迂曲，因而更容易受横突孔及周围结构的影响。由于VA的这一解剖学特点，可能是VA供血不足的原因之一。尤其是在头部向一侧过度旋转时，缺血症状会更加重，即可出现临床上常见的眩晕、头昏、摔倒、幻听幻视及枕部疼痛等症状，体检也也可出现转头时眩晕或猝倒，以及指压寰椎横突时旋头试验阳性等体征。我们通过对VA的横突孔及骨性管道的近似测量，对估计VA上行过程中的扭曲程度可以进行初步的判断，另外在VA造影检查中，对照其走行角度变化也有一定的参考价值。在寰枢椎手术中解剖VA时也应注意这个特点，以免损伤了椎动脉。

尽管目前对经前、后路寰枢椎经关节螺钉内固定术的工作己经做了许多的研究，但在以下方面仍有待进一步研究：例如在经前路寰枢椎关节螺钉内固定术时，寰枢关节稳定性的生物力学方面的研究；经前路寰枢椎关节螺钉内固定术时的植骨问题；对中国人前、后路寰枢椎关节螺钉内固定术的应用解剖研究等方面仍有等进行进一步深入的研究。

3 结 论

寰枢关节前路手术时，螺钉的长度、外偏角和后倾角等都适合国人使用。

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