心脏瓣膜置换患者的用药指导和健康教育

2011-08-06张海霞

药学与临床研究 2011年6期

张海霞

南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 210008

心脏瓣膜置换无论是应用机械瓣还是生物瓣，术后均须抗凝治疗。机械瓣应终身抗凝治疗，生物瓣一般应短期（3～6个月）抗凝治疗，但一部分病人也需长期抗凝治疗。为了能使广大心脏瓣膜置换患者正确服药、减少血栓/出血事件发生，临床药师应责无旁贷地承担用药指导和健康教育工作。自2006年下半年以来，本院临床药师进入心胸外科专门从事临床药学服务工作，并有目标、有计划地开展了此项工作，并取得了良好的成效。

1 抗凝教育和指导方式

临床药师与医生共同形成对抗凝患者的完整抗凝管理系统。医生负责决定是否需要进行华法林治疗。如患者需要华法林抗凝治疗，则通知药师进行抗凝教育及日常随访工作。具体管理流程见图1。

1.1 手册与口头讲解相结合

图1 抗凝管理流程图

在确认患者需要进行华法林抗凝治疗后，临床药师发放《华法林抗凝手册》，并分阶段指导患者学习抗凝治疗的知识，对其中重要项目进行详细讲解。

1.2 及时解答患者的疑问

重视教育信息沟通的双向性，鼓励患者提问题，并对患者最关心的内容与患者进行讨论，及时解答患者疑问。

1.3 示教与指导相结合

教会患者进行正确服用华法林，包括华法林的分切方法、服药时间等，对行动不便或认知水平较差的患者请家属积极配合。

2 教育内容

临床药师对患者的抗凝教育分为入院（术前）教育、术后教育及出院前教育三阶段进行。

2.1 入院（术前）教育

进行入院教育的目的，是帮助患者树立战胜疾病的信心。临床药师除参与医生查房外，还要与患者交流，了解他们的一般情况，如年龄、体重、民族、职业、既往史、所用药物、个人及家庭史、食物/药物过敏史等，并为他们建立药历，详细记录住院期间的用药情况，以便为患者制定个体化治疗和教育方案。

在术前，临床药师应向患者及家属介绍关于瓣膜置换术后抗凝的必要性，如瓣膜手术所植入的人工瓣膜及成形环对人体而言毕竟是异物，血液容易在其周围凝聚而形成血栓，从而影响瓣叶的开放和关闭，使瓣膜功能发生障碍，从而危及生命安全。华法林可以预防心脏瓣膜置换术后血栓的形成与发展，保证人工瓣膜的正常功能。通过对此方面的讲解，提高患者及家属关于抗凝治疗方面的认识，使其在思想上达到自觉执行和自我监督的作用。

2.2 术后教育

心脏瓣膜置换患者不同于一般的手术患者，此类患者需要服用华法林进行抗凝治疗。因此，当患者开始进行抗凝治疗时，应给予告知，在认真介绍抗凝知识的同时还要强调其本身存在的危险:应用抗凝药物，可引起血栓或出血等现象发生。必须要让患者了解药物作用的两重性，增强患者对治疗的依从性。必须使患者能进行适当的自我护理，及时发现异常现象，并能详细、准确地向医护人员反映症状，以便得到及时处理。为了做到这些，要求患者能够在住院期间学会观察自身的情况，并记录下来。养成这个习惯，对出院后的治疗至关重要。教育内容主要包括以下两个方面:

2.2.1 指导患者正确识别有无出血倾向、血栓形成和栓塞（1）出血倾向:抗凝过量可导致各种出血并发症，较轻的出血表现为鼻血、牙龈出血、皮下淤斑、眼结膜出血等；严重的可致消化道出血，表现为大便黑色；最严重的是颅内出血，这有可能导致植物人状态，甚至丧失生命。

（2）血栓形成:抗凝不足可能会有血栓形成，不仅导致瓣膜活动障碍，严重者可能需要重新换瓣；血栓脱落还会堵塞血管，导致血栓栓塞事件的发生，如肢体末梢栓塞可能会感到手脚麻木，甚至瘫痪；肠系膜动脉栓塞会有腹痛感觉；脑血管栓塞可出现神经系统症状，如脑梗、中风。

2.2.2 注意华法林与其他药物、食物的相互作用[1]许多药物与华法林之间存在相互作用，可引起华法林抗凝作用强度发生变化。如增强华法林作用的药物有别嘌醇、西米替丁、消炎痛、强的松、奎尼丁、一些抗生素（如头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、氯霉素、环丙沙星、左氧沙星、加替沙星、红霉素、罗红霉素等）、甲硝唑、磺胺类等；减低华法林作用的药物有维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等。还有一些中草药如丹参、当归、银杏制剂、大蒜、黄连、人参、西洋参等亦会影响华法林抗凝作用。因此，应告诫患者慎用此类药物，如需新增或停用某种药物时，应注意监测凝血酶原时间（prothrombin timer，PT）和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。

由于华法林通过维生素K起作用，因而要注意含维生素K的食物的摄入量。富含维生素K的食物有酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黄、红花油、大豆油、鱼肝油、猪肝、海藻类、绿叶蔬菜（如菠菜）等。长期食用上述的食物时，体内的维生素K会大量蓄积，从而减弱华法林的抗凝效果，但一般干扰很小，只要保持饮食规律，华法林的疗效也会随之平稳。因此应建议患者饮食尽量规律，蔬菜摄入量不要有太大的波动，避免暴饮暴食或者厌食。

2.3 出院教育

目前，由于我国患者对医药知识了解不够，导致用药依从性差，常自行增减药量，导致抗凝治疗不规范。研究资料表明，我国接受抗凝治疗的患者中60%以上INR＜1.8（国际上推行的对于亚洲人群的的抗凝指标为2.0～3.0），而76%的患者抗凝治疗在目标范围的时间＜40%[2]。因此，出院前对患者及家属进行健康教育尤为重要，通过教育，使其对服药、定期复查、自我监测的必要性有足够的认识，以免出现难以挽回的后果。

2.3.1 定时、定量服药为了防止不良事件发生，必须每天定时服用华法林，不可随便加药、停药、减量或改用其他药物。另外，应教育患者出现漏服时的处理方法。

2.3.2 定期复查PT及INR值大多数心脏瓣膜置换患者术后1个月内即可出院。在住院期间，护士遵照医嘱为患者进行凝血功能（PT及INR）及电解质等检查，而出院后，这些项目就需要患者自行到门诊复查。有的患者因文化程度、年龄等因素不能很好地做到。临床药师应针对这一现状向患者进行宣教，让患者知道出院后应每周检查1次，连续检查3～4次，INR值稳定以后，就改作每两周检查1次，连续检查3～4次，INR值稳定以后，改为每一个月检查一次，且以后每个月至少要检查一次。如果在抽血复查后进行了剂量调整，那么需要从每周1次起开始检查。若出现不舒服，应随时就诊，及时治疗。

2.3.3 指导患者根据复查结果自行调整华法林剂量大多数患者出院后因身体或路途遥远等原因，可能无法每次均到门诊进行复查，故在出院时还应指导患者正确识别抗凝不足或抗凝过量的方法，并能根据INR结果自行调整华法林剂量。

现以机械二尖瓣置换术（INR目标值为2.0～2.5）患者为例，说明如何根据INR值调整华法林剂量:

（1）抗凝不足:INR＜目标值下限（2.0），增加 1/4片，此后每天按照此剂量服用1周复查INR；

（2）抗凝过量:目标值上限（2.5）＜INR＜3.0，减少1/4片，此后每天按照此剂量服用1周复查INR；INR＞3.0，该日停药，次日复查INR，如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用。

另外，对于女性患者，应提醒患者华法林可导致月经量增多，并指导患者出现此类现象后应至少减少华法林剂量1/4片。

2.3.4 要求患者对日常情况进行记录要求患者每天记录用药情况（种类、剂量、不良反应）、检验结果（对应于相应日期下）等。进行这些记录的目的是随时掌握自身情况，出现异常可及时就诊。另外嘱咐患者到医院进行门诊复诊时，将记录本带上，以便使医生及时掌握患者服药情况。

2.3.5 其他注意事项教育患者做好各项防护措施，如剪指甲要小心、避免用手抠鼻、用软毛牙刷刷牙等，以避免出血现象发生。若不小心划破皮肤，要及时处理伤口。教育患者抗凝药更换批号或改服另一种抗凝药物时，应及时查PT及INR。服药期间如出现感冒、发热等不适就医，做各项治疗和检查、应用其他药物时，应告知医师正在服用华法林。

告诫患者，如有出血或血栓现象发生时，应及时复查，并与医院联系。

3 教育效果评估

临床药师在对患者进行系统健康教育后，还应对患者进行教育效果评估，以确定患者是否真正掌握了抗凝知识，保证每一位受宣教者均能复述、解释服药的方法、时间、剂量，能说出注意事项及如何观察抗凝治疗所出现的并发症等。评估内容包括:对疾病手术类型的知晓程度；华法林的服用方法、时间、剂量；服用华法林期间的监测指标及频率；可能的食物或药物与华法林的相互作用；出血或血栓并发症的观察等。

值得注意的是，在对心脏瓣膜置换患者进行健康教育时，要正确处理好与医生、护士之间的关系。对于一些有争议的观点，应与医生、护士进行讨论并达成共识后，再向患者交待，切不可随意乱说，造成医生工作上的被动。患者提出用药问题时，若药师对答案不十分肯定，则要认真查阅有关资料后再予以答复，切不可随意回答。药师应本着科学的态度，为患者设计个体化给药方案，以自己的临床药学知识和良好的道德品质取得患者信任，树立良好的形象。