护理病历中预期目标制定的错误分析与纠正

苗月兰 宁夏固原市医院 756000

制定预期目标（下称目标）是护理计划中的一项重要内容。目标是我们所期望得到的护理结果。目标为计划指明了方向，是护理计划的核心。目标制定的好坏直接影响护理措施的制定和对护理计划中所确定的护理诊断或问题的评价［1］。笔者抽查了2007年1月－2009年12月出院病历中制定的目标，进行对照、分析、经过反复实践，使目标制定符合率大大提高，现报告如下。

1 资料与方法

采用随机抽样抽取出院病历288份，分两组。根据目标陈述结构的5个组成部分逐一分析。第1组：2007年1月－2008年6月144份，目标1011条，错误目标占51.3%；第2组：2008年7月－2009年12月144份，目标1019条，错误目标占9.1%，制定者为临床责任护士。

2 结果

按目标陈述结构的5个组成部分进行分类，见表1。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 主语错误。护士把主语制定成护理行为。如：术后疼痛的其中1条目标是每2h用止痛药1次，使病人疼痛缓解，产妇知识缺乏的其中1条目标是出院前教会产妇学会给婴儿洗澡。

3.1.2 谓语和行为标准错误。护士使用无法观察和测量的词。如：病人掌握疼痛原因；病人了解胰岛素注射法。摄入液体；句中“掌握”、“了解”、“足量”不可测。行为标准还存在缺项，如：每月病人体重增加。那么增加多少？这样导致护士间的工作不够明了。

3.1.3 条件状语错误。应有条件状语时护士漏写，制定的目标脱离实际。如：下肢骨折病人生活自理能力下降的其中1条目标是2个月内病人能下床活动；癌病晚期疼痛病人需用疼痛控制仪时的知识缺乏其中1条目标是1周内病人能使用该仪器，以上2句中分别缺了“借助拐杖”和“在护士指导下”的条件状语。

3.1.4 时间错误。制定的时间不切合实际，只为符合陈述结构的要求而订。如：截瘫病人大、小便失禁，脑外伤后病人颅内压调节能力下降、记忆障碍等护理诊断的目标，其时间护士很难制定，制定了时间也是不符实际的。

3.2 对策 我院护理部根据目标制定中存在的错误原因，提出针对性的教育目标，把护理程序的每一步骤设一专题讲座。目标的专题讲座内容是定义、制定目标的意义、目标的结构组成和原则及临床上制定目标中易出现的错误分析等学习、讨论。笔者十分强调以下几点。

3.2.1 目标必须以病人为中心。在教育与实践过程中，强调目标以病人为中心，不是护理行动本身。主语是病人及其身体的任何部分或家属。有时主语省略，即指病人。如：听诊呼吸音清晰：术后2d自动行走100m，2次／d。前面提到的术后疼痛的目标应改成：用药2h后，病人自述疼痛有3级以内；产妇知识缺乏的目标应写成：在出院前产妇学会给婴儿洗澡。

3.2.2 目标可观察、可测量。这点是指目标结构中的谓语和行为标准。谓语是指主语将完成的行动，必须使用行为动词。在临床护理中，为便于初学者使用，笔者总结了常用行为动词，见表2，并从认知领域、技能领域和态度领域分类。其实，行为动词并不止这些，也并不绝对按此表分类应用，熟练后可灵活通用。行为标准是指主语进行该项活动所达到的程度，主要包括制定的量、距离、速度及“什么、什么限度”等。如：前面曾提到的4个目标应改成：病人能说出疼痛原因；病人能操作胰岛素注射摄入100ml液体；每半月体重增加0.5kg，谓语和行为标准在目标制定中不可缺少。

表2 预期目标中常用的行为动词

3.2.3 目标应有明确的针对性。目标应针对护理诊断或问题，有利于评价。在实践中，强调目标要个体。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。如：腹部手术后疼痛的目标是：（1）病人诉疼痛台度小于3级；（2）诉夜间眨眼7h；（3）能进行有效呼吸；（4）能下床行走。如果疼痛是由于足痛引起，那么上述目标中的（3）不适合。

3.2.4 目标应简短，切实可行。目标要求明确，简短易懂，一目了然，同时考虑病人的财力、物力、智力和身体状况。如：截瘫病人躯体移动障碍的其中1个目标：甲护士制定1个月内学会使用轮椅；而乙护士定为1个月内下地行走。显然，后者脱离了实际。

3.2.5 目标应有时间限制。笔者目前采用短期目标和长期目标两种［1］。前者指在相对较短的时间内（几天甚至几小时）能达到的目标。如：3d内病人自行行走50m。后者指在相对较长的时间内才能实现的目标，一般为数周或几个月。如卧床期间不发生褥疮。在临床上，笔者认为有的目标时间护士很难估计，可不写。但必须强调：绝大多数护理诊断的目标，护士应根据所掌握的理论知识、临床经验及评判性思维制定，如：知识缺乏、角色紊乱、营养失调高于机体需要量等护理诊断。

3.2.6 条件状语应符合实际情况。条件状语是指主语完成该活动所处的条件。笔者反复强调有的目标必须有条件状语，有的不需要。如：大手术后病人活动无耐力的其中1个目标是术后2d内病人在护士协助下下床活动。术后1周病人能下床活动，此时不需要条件状语。

3.3 成效 通过对预期目标制定的质量检查及对存在错误的综合分析，采取了针对性的教育目标训练与实践。主要从课堂理论教学和临床实践教育目标训练与实践。主要从课堂理论教学和临床实践教学两方面进行，把护理程序的知识结合课堂理论与举例、病例讨论、护理查房等形式培训［2］，持续4年多，每年培训3～10期，每月临床护理查房1次，经过反复循环与考核，全院护士加深了对护理程序的理解和掌握，并自觉地付诸临床实践，使预期目标制定逐步降低，从而提高了护理质量。

［1］刘云.系统化优质护理临床应用〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2008：40－46.

［2］包家明，林莎.加强护理程序培训力度的体会〔J〕.中国实用护理杂志，2008，32（12）：70－82.