2型糖尿病患者血糖波动与颈动脉粥样硬化斑块的相关性

邵 红 谢立凯 吕 丹 (吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，是糖尿病致残、致死的重要原因之一〔1〕。颈动脉内膜中层厚度(IMT)测定为早期研究动脉粥样硬化提供了客观指标〔2〕，有研究表明，血糖波动可促进1型糖尿病(T1DM)神经病变的发生和发展，显著增加2型糖尿病(T2DM)患者心血管病死亡率〔3，4〕，但对糖尿病颈动脉粥样硬化的影响报道较少。本文采用CGMS对80例T2DM患者进行连续3 d的血糖监测，同时应用高分辨率超声多普勒诊断仪检测颈动脉，观察T2DM患者血糖波动与颈动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，男42例，女38例，年龄31～78岁，平均(57.6±11.2)岁;病程4～16年，平均(10.36±3.58)年，均排除严重的肝肾疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮症及酸中毒。根据颈动脉B超检查结果，分为无颈动脉硬化组23例，其中男13例，女10例，年龄31～74岁，平均(54.6±9.2)岁，病程4～11年，平均(7.36±2.25)年;颈动脉粥样硬化斑块组(稳定性斑块):25例，其中男 14例，女 11例，年龄 33～75岁，平均(55.6±10.4)岁，病程5～15年，平均(10.42±2.78)年;颈动脉粥样硬化斑块组(不稳定斑块):32例，其中男15例，女17例，年龄35～78岁，平均(56.6±12.5)岁，病程7～16年，平均(13.37±3.22)年。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 动态监测前记录患者的年龄、性别、病程、舒张压、收缩压、脉压差、体重指数(BMI)，采用日本 OLYMPUS640全自动生化分析仪，检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.2.2 动态血糖监测 采用雷兰动态血糖监测系统(圣美迪诺医疗科技有限公司生产)，完成72 h监测后，统一输入参比血糖，处理数据并作出血糖图。根据血糖图得出下列参数:①MBG及SD:受试者CGMS 24 h监测期间所有探头血糖数值，可反映全天血糖水平及所有血糖测定值的离散程度。②MAGE:统计受试者24 h波动幅度大于1 SD的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度，MAGE为所有血糖波动幅度的平均值。③CV:血糖标准差与平均血糖的比值，可以消除平均水平不同对变异程度的影响〔5〕。

1.2.3 颈动脉粥样硬化检测方法及诊断标准 采用日本ALOKA-5500彩色多普勒超声仪分别检测颈总动脉、颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段2.0 cm范围内粥样硬化情况。将颈动脉内壁分为六种类型:(1)内膜无增厚;(2)内膜增厚，IMT＜1.2 mm;(3)扁平斑:内膜下出现脂质条纹和脂质斑块，超声显示为均匀的低回声内膜增厚;(4)软斑:内膜下大量脂质沉积并可见斑内出血，超声表现为表面有连续轮廓的回声较强的纤维帽，斑块内部脂质沉积有明显的低回声区，如伴有斑块内出血则表现为无回声区;(5)硬斑:斑块内纤维化、钙化，局部回声增强，后方伴声影或有明显的声衰减;(6)溃疡型斑:斑块表面不规则，有时呈“穴状”或“壁龛”样影像，溃疡边缘回声低。(1)～(3)属于稳定型斑块，(4)～(6)属于不稳定型斑块。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，所有计量资料均以±s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 颈动脉粥样硬化两组与无颈动脉硬化组比较，病程、收缩压、脉压差、TC、LDL-C、HbA1c有显著差异 (P＜0.05)。颈动脉粥样硬化不稳定斑块组与颈动脉粥样硬化稳定斑块组比较，病程有显著差异 (P＜0.05)。见表1。

2.2 三组动态血糖监测结果比较 颈动脉粥样硬化稳定斑块组及不稳定斑块组与无颈动脉硬化组的MBG、SD、MAGE、CV有显著差异(P＜0.05)。颈动脉粥样硬化不稳定斑块组MBG、SD、MAGE、CV与颈动脉粥样硬化稳定斑块组相比有显著差异(P＜0.05)。见表2。

表1 各组临床资料比较(x±s)

表2 各组血糖各指标比较(x±s)

3 讨论

糖尿病大血管病变以多部位、迅速发展的动脉粥样硬化(AS)为特点，是糖尿病患者死亡和致残的重要原因。颈动脉位置表浅、容易观察，是全身AS的“窗口”。研究证实，颈动脉IMT增厚与心脑血管动脉粥样硬化紧密相关〔6〕。颈动脉超声是观察和评估糖尿病大血管病变的有效手段之一。本研究结果发现，颈动脉重度血管病变组有更长的糖尿病病程，更高的收缩压、脉压差、血TC、LDL值和HbA1c，提示慢性高血糖、高血脂、高血压均与颈动脉粥样硬化的发展有关。

近年研究认为，糖尿病发生组织器官损害主要通过慢性持续高血糖和血糖水平漂移两种方式，尤其是血糖水平过度波动与大血管并发症密切相关〔7，8〕。因此，对糖尿病患者，不仅需控制血糖的水平，还需要重视血糖波动的监测。进一步的研究发现血糖波动程度可能是独立于HbA1C的危险因素之一，甚至可能与重症患者的生存率有关〔9〕。CGMS的临床应用提供了一个评价血糖波动的有效方法，能准确反映24 h血糖波动变化，常用的评估血糖波动的参数主要有SD、CV、MAGE、日间血糖平均绝对差(MODD)、平均日风险范围(ADRR)。本研究通过CGMS监测T2DM不同程度颈动脉粥样硬化患者的血糖波动结果表明，颈动脉粥样硬化稳定斑块组与无颈动脉粥样硬化斑块组比较，MBG、SD、MAGE、CV有显著差异。颈动脉粥样硬化不稳定斑块组与颈动脉粥样硬化稳定斑块组相比较，SD、MAGE、CV有显著差异。提示血糖波动与颈动脉粥样硬化程度有关。其发生机制可能为:血糖波动对内皮细胞的损害较持续高血糖更为严重。在稳定浓度葡萄糖环境下，细胞存在一定程度的适应能力，形态和功能受损程度相对稳定，而血糖波动使此适应能力受损。已有多组实验证实血糖波动对血管的危害。Piconi等〔10〕发现波动性高血糖组内皮细胞内硝基酪氨酸氧化应激的指标显著增加，同时细胞间黏附分子(ICAN-1)的表达增加。此外，短暂的高血糖会激发单核细胞黏附到血管内皮〔11〕。Azuma等〔12〕对 Gotor-Kakizaki(GK)鼠的基础研究证实，反复的餐后血糖波动会加剧单核细胞黏附到主动脉血管内皮，比持续性高血糖更严重。Cerirelb等〔13〕通过葡萄糖钳夹实验对正常受试者和T2DM患者给以5、10、15 mmol/L，以及5～15 mmol/L每间隔6 h的血糖浓度，结果发现血糖波动组血浆硝基酪氨酸-3及24 h尿前列腺素(PGF2α)(两指标均反映机体氧化应激水平)较恒定高血糖组明显增多。

本文研究结果提示，T2DM患者易发生颈动脉粥样硬化等大血管病变，且病程长、高血压、高LDL、高HbA1c及血糖波动幅度大者病变程度更重。因此，在治疗糖尿病合并颈动脉粥样硬化等大血管病变时，除积极降压、调脂、控制空腹、餐后血糖、HbA1C达标外，应积极采取措施降低血糖波动幅度，全面、精细地控制糖代谢紊乱，延缓糖尿病大血管病变的发生和发展，提高生存质量。

1 马慧娟，宋风林，王世娟，等.2型糖尿病患者糖耐量正常的一级亲属颈动脉内中膜厚度与胰岛素敏感性的研究〔J〕.中国全科医学，2009;12(6):1043.

2 孙红岩，王 禹，沈 东，等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄相关性探讨〔J〕.疑难杂志，2009;8(6):323.

3 Oyibo S，Prasad YD，Jackson NJ，et al.The relationship between blood glouse excursions and painful diabetic peripheral neuropathy.A pilot study〔J〕.Diabeted，2002;19:870-3.

4 Muggeo M，Verlato G，Bonora E，et al.Long-term instability of fasting plasma glucose，a novel predictor of cardiovascular mortality in elderly patients with non-insulin-dependent d diabetes mellitus.The Verona Diabetes Study〔J〕.Circulation，1997;96:1750-4.

5 王先令，陆菊明.血糖波动对糖尿病预后及慢性并发症发生发展的影响〔J〕.国外医学·内分泌学分册，2005;25(3):169-72.

6 Ivan BC，Yumiko Y，Alecxander V，et al.Comparison of common carotid artery intima-media thickness between Brazilian Euro-descendants and Afro-descendants with atherosclerosis risk factors〔J〕.Clinics，2009;64(7):657-64.

7 Hirsch IB.Glycemic variability:it is not just about HbA1c any more〔J〕.Diabetes Technol Ther，2005;7(5):780-3.

8 李 贇，刘江华.波动性高血糖与糖尿病大血管并发症〔J〕.国外医学·内分泌学分册，2004;24(6):400-1.

9 Bonakdaran S，Rajabian R.Prevalence and extent of glycemic excursions in well-controlled patients with type 2 diatetes mellitus using continuous glucose-monitoring system〔J〕.Indian J Med Sci，2009;63(1):66-71.

10 Piconi L，Quagliaro L，Da-Ros R，et al.Intermitten high glucose enhances ICAM-1，VCAM-1，E-selectin and interleukin-6 expression in human umbilical endothelial cells in culture the role of poly(ADP-ribose)polymerase〔J〕.J THromb Haemost，2004;2(8):1453-9.

11 Otsuka A，Zuma K，Lesaki T，et al.Temporary hyperglycaemia provokes monocyte adhesion to endothelial cells in rat thoracic aorta〔J〕.Diabetologia，2005;48(12):2667-74.

12 Azuma K，Kawamori R，Toyofuku Y，et al.Repetitive fluctuations in blood glucose enhance monocyte adhesion to the endothelium of rat thoracic aorta〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006;26(10)2275-80.

13 Piconil C.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in nomal land type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes，2008;57(5):1349-54.