带血管蒂皮瓣修复不同部位麻风足底溃疡效果评价

罗东升，潘 宁，刘 刚，吴冬梅

(四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川 成都 610031)

由于腓总神经被麻风杆菌损伤，麻风患者有近一半患有足底溃疡，其中约1/3因严重溃疡而截肢［1］，修复麻风足底溃疡具有一定难度和挑战性，尤其是血运较差的前足底组织缺损，通常可能采用皮片、随意皮瓣、游离皮瓣，交腿皮瓣等修复方法，但这些术式对患者创伤较大，技术条件要求高、费用高、需二期手术，并不太适合麻风患者。2002年10月至2010年12月，针对前足底溃疡，我们自行设计并应用蒂在近端的顺行趾背动脉蒂皮瓣修复;足根部溃疡则采取顺行足底内侧动脉蒂皮瓣修复，均取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男7例，女5例，年龄28～57岁，平均40.5岁。瘤型麻风8例，结核样型麻风4例，均经麻风联合化疗1～2年，且无糖尿病，静脉曲张等相关疾病。前足底溃疡4例，足根部溃疡8例;溃疡时间3～11年;皮瓣面积3 cm×4 cm～4 cm×8 cm。前足底溃疡患者的X片显示趾骨吸收，严重纤维化，足根部溃疡患者的X片显示足底软组织毁损严重，部分患者有死骨。

1.2 治疗方法 前足底溃疡应用蒂在近端的顺行趾背动脉蒂皮瓣修复(见图1a～图1d);足根部溃疡则采取顺行足底内侧动脉蒂皮瓣修复(见图2a，图2b)。术前经过搔刮清创，加强换药，以减少溃疡创面的细菌量，去除老化水肿肉芽，直到创面较为新鲜出血。完全切除溃疡和疤痕后遗留4 cm×5 cm～5 cm×9 cm大小的创面，术后静脉使用抗革兰阴性杆菌为主的抗生素防治感染。

1.2.1 趾背动脉蒂皮瓣的手术方法 术前常规进行多普勒B超(必要时行血管造影)检测趾背动脉。设计以拇趾胫侧趾背血管束为皮瓣的轴型血管。皮瓣可切取的范围:近侧以不破坏趾蹼缘为原则，远端至甲根部，两侧不超过趾底、背侧中轴线。皮瓣旋转轴应位于第一跖背动脉起始部，不要损伤足背弓状动脉为度。在气囊止血带下施术，完全切除前足底溃疡和疤痕。按设计线切开四周皮肤，由远及近从深筋膜与腱鞘之间的疏松层掀起皮瓣，找到趾背侧血管神经束(含伴行静脉)，如果不需要神经，则分离血管蒂时必须精细操作，最好在显微放大镜下紧贴神经外膜游离血管蒂。将神经留在原位，使疏松结缔组织尽量多地保留在血管束四周，这样不易损伤动、静脉主干和分支。放松止血带后观察皮瓣血液循环情况，并进行彻底止血，最后将皮瓣转移至受区修复创面，供区直接缝合。

1.2.2 顺行足底内侧动脉浅支蒂皮瓣的手术方法多普勒B超探测胫后动脉及足底内侧动脉、足底内侧动脉浅支分出点，完全切除前足根部溃疡和疤痕。设计以足底内侧动脉浅支血管束为皮瓣的轴型血管，舟骨粗隆至第一跖骨头内侧连线为皮瓣轴线，向两侧延续3 cm为皮瓣的宽度。在气囊止血带下施术，完全切除前足底溃疡和疤痕。按设计线切开四周皮肤，首先作在第一趾骨头近侧皮瓣远侧切口，切开皮肤和跖筋膜，并缝合固定皮肤和深筋膜，于拇展肌肌膜表面分离，由远及近掀起皮瓣，直至足底内侧动脉浅支血管与深支血管的接合部。若皮瓣较小蒂部不长，单纯以足底内侧血管浅支为蒂;如皮瓣较大，需要皮瓣蒂部较长，则血管蒂应包含足底内侧动脉主干支。足底内侧动脉深支于其自足底内侧动脉主干分出后约1 cm处切断结扎，形成顺行的足底内侧动脉浅支蒂皮瓣，将蒂部与受区间的皮肤切开，明道转移至足底创面进行修复，供区植皮。

图1 麻风前足底溃疡修复 a:术前设计；b:术前正、侧位X射线片；C:趾背动脉蒂皮瓣转移修复；d:术后两年随访 图2 麻风足跟部溃疡修复 a:术前足跟部深在溃疡；b:顺行足底内侧动脉浅支蒂皮瓣转移修复

2 结果

除2例皮瓣表皮坏死和1例皮瓣与基底粘连欠佳、延迟愈合外，其余9例皮瓣全部成活。术后2月均恢复正常行走。随访2年，皮瓣质地优良，耐磨性好，溃疡无复发，外形恢复良好。

3 讨论

3.1 趾背动脉蒂皮瓣的应用解剖 足背弓状动脉向足背外侧弓状弯行，发出3支跖背动脉，其中第一跖背动脉，为足背动脉主干的终末，向前延续为趾背动脉，分布于拇趾和第二趾背面的内侧，趾静脉、神经伴行于该动脉;第一跖底动脉自足底深弓发出后，由第一、二跖骨间隙走行至第一跖骨颈部，分为胫侧和腓侧两终末干，向前分别延续为趾骨两侧的趾骨底固有动脉。趾两侧的趾背动脉和趾底固有动脉共同营养足趾，因此切取皮瓣时，仅需皮瓣内包含任意其中一条动脉即可。

3.2 顺行足底内侧动脉浅支蒂皮瓣的应用解剖胫后动脉穿踝管至足底，穿拇展肌起点的深面，在拇展肌起点处分为足底内侧动脉与足底外侧动脉，前者于足舟骨粗隆后方分为深、浅两支，浅支分出后浅出沿拇展肌与跗骨间筋膜下前行，至第一跖骨中远段交界内侧附近与跗内侧动脉互相吻合，沿途还与内踝前动脉形成交通，并分出皮支营养足内侧皮肤［2］。深支是足底内侧动脉的直接延续，行于拇展肌与趾短屈肌之间，经跖筋膜内侧(足底内侧沟)浅出至皮下，分布于足底内侧缘和跖腱膜表面的筋膜皮肤。麻风足底溃疡常常经久不愈，临床修复困难，往往造成截肢。目前麻风足底溃疡修复方法较少，国内报道很少，报道的方法有“逆行足底内侧动脉蒂岛状皮瓣”和“足背皮瓣”。足底内侧动脉皮瓣修复足跟部创面是一种较好的选择［3］。以跖背动脉为血管蒂的逆行皮瓣曾成功用于临床，但多以足背动脉的足底深支为旋转点，对于足底远端的创面，血管蒂长度仍显不够、旋转度有限［4］。

我们仔细研究了麻风前足底溃疡患者的X射线片，均发现趾骨吸收，功能废退严重，因此设计了趾背胫侧动脉蒂皮瓣，并成功应用该瓣移植治疗4例麻风足底前部溃疡。由于该血管蒂长，管径较粗，血运丰富，血管结构较恒定，皮肤弹性好，可一期修复足底缺损。顺行足底内侧动脉浅支蒂皮瓣修复足跟部溃疡，由于溃疡距离血管蒂部较近，因此转移皮瓣非常方便(如图2b所示)，同时可以根据需要向上延长，使血管蒂包含足底内侧动脉主干支，即可修复较大的足底溃疡。手术设计皮瓣时，应充分考虑皮瓣旋转损失和术后可能部分收缩，因此皮瓣应较受区面积要大许多。

足底溃疡久治不愈、易复发，主要是畸形足行走时着力点集中于骨突部位，压迫过重。除皮瓣修复外，多数还需切除骨突、矫正足的畸形，重建负重区，使压力均分于足底。麻风病溃疡细菌感染相当普遍，印度学者Ebenezer等学者从具体细菌培养的情况发现，麻风病溃疡细菌以奇异变形杆菌最为多见，其次是肠球菌［5］，溃疡的真菌感染也应重视［6］。因此术前应清创，加强换药，减少溃疡创面的细菌量，术后应配合使用抗革兰阴性杆菌为主的抗生素防治感染。皮瓣用于麻木足的修复后，一定要告诉患者注意自我保护，特别是要穿合适的鞋子，避免长距离步行，也不要急步和大步行走，否则溃疡有可能复发。随访患者两年，皮瓣耐磨性好，溃疡无复发，外形恢复良好。趾背胫侧动脉蒂皮瓣和顺行足底内侧动脉浅支蒂皮瓣为修复麻风前足底和足根部溃疡提供了较好的选择。

［1］俞秀娟，谭又吉，王景权，等.麻风患者下肢溃疡的流行情况及其损伤因素分析［J］.皮肤病与性病，2007，29(1):59.

［2］莫雄革，彭维波.足底内侧动脉浅支岛状皮瓣移位修复跟腱外露［J］. 右江民族医学报，2010，2(3):360-361.

［3］陈晓栋，沈聪聪，吴晓琰.足底内侧动脉皮瓣修复足跟部恶性黑素瘤切除后创面［J］.实用医院临床杂志，2009，6(2):31-33.

［4］王先成，乔群，戚可名，等.第1跖背动脉逆行足背皮瓣修复足远端创面［J］. 中华整形外科杂志，2005，21(2):101-103.

［5］Ebenezer GJ，Daniel S，Suneetha S，et al.Bacteriological study of pusisolates from neuropathic plantar ulcers associated with acute inflammatory phase［J］.Abstracts of Pre-sentations of Asian Leprosy Congress.2000，9:223.

［6］覃巍，席丽艳.皮肤溃疡与真菌感染［J］.实用医院临床杂志.2009，6(2):21-24.