腹膜透析患者血清脂肪型脂肪酸结合蛋白、腹型肥胖及糖脂代谢相关性研究

陈 瑾，张萍，汪伟，丁涵露，陈秀玲，王莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

腹膜透析是慢性肾功能衰竭尿毒症的替代治疗方法之一，目前广泛使用的以葡萄糖作为渗透剂的腹膜透析液在清除尿毒症毒素的同时有大量的葡萄糖通过腹膜吸收入体内，故腹膜透析患者具有较高的糖负荷。慢性肾脏病同时也存在不同程度血脂代谢异常。此两种因素均可显著增加腹膜透析患者心血管疾病及死亡率［1，2］。脂肪型脂肪酸结合蛋白(AFABP)是脂肪酸结合蛋白超家族成员，既往研究表明其与胰岛素抵抗、脂代谢异常及动脉硬化等密切相关。研究显示在血液透析患者中AFABP水平明显升高［3］，但在腹膜透析患者中尚无相关的研究。本研究拟通过了解腹膜透析患者AFABP水平与糖脂代谢指标的相关性，以探讨该指标是否可作为糖脂代谢异常的监测指标，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年9月至2010年6月在我科行腹膜透析治疗半年以上的非糖尿病患者20例(腹膜透析组)及20例同龄健康体检者(健康组)进行研究。排除1个月内有感染并发症的腹膜透析患者。腹膜透析组年龄(55.75±14.82)岁，健康组年龄(47.75±9.07)岁;男女性别比例腹膜透析组为15∶5，健康组为14∶6。腹膜透析组原发病包括慢性肾小球肾炎14例，慢性小管间质性肾病2例，高血压肾损害3例，狼疮性肾炎1例。腹膜透析组与健康组年龄及性别差异无统计学意义(t=1.803，P=0.081;χ2=4.627，P=0.866)。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的记录方法 分别记录年龄、性别、原发病等人口学资料。静脉血于空腹时采集，腹膜透析患者采血均于透析前进行。使用自动生化分析仪检测血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白 A(Lpa)、白蛋白(Alb)，免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 肥胖体表测量及诊断 ①身高和体重的测量:受检者脱鞋、帽，穿单衣单裤，脚跟并紧，双眼正视前方，站立于经校正的体重身高计上测量体重和身高。②腰围的测量:受试者取站立位，双脚分开25～30 cm，使体重均匀分配，在平稳呼吸时，在髂嵴和第12肋下缘连线的中点水平测量腰围。以上测量均同时进行2次取平均值，腹膜透析患者在测量前放空腹膜透析液。肥胖诊断依据腰围和身高计算腰围-身高比值(WHtR)。腹型肥胖依据国际糖尿病联盟定义的华人男性≥90 cm，女性≥80 cm，WHtR以0.5为切点。依据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(2003)》以BMI 18.5～23.9 kg/m2为正常，24～27.9 kg/m2为超重，＞28 kg/m2为肥胖［4，5］。WHtR= 腰围(cm)/身高(cm);BMI= 体重(kg)/身高(m)2。

1.2.3 AFABP的检测 使用ELISIA的方法检测空腹静脉血清AFABP，检测使用的试剂盒来源Bio-Vendor Laboratory Medicine公司。检测前1∶1比例稀释待测血清，然后将样品稀释液及标准品各100 μl加入96孔板进行反应，用酶标仪在450 nm处测定OD值，在标准曲线上计算对应浓度。每份标本均检测两孔，取平均值进行计算。

1.2.4 糖代谢指标的检测 测定受试者的空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)，放射性免疫方法检测空腹血清胰岛素(fasting insulin，FINS)。同时计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。HOMAIR=(FBG × FINS)/22.5［6］。

1.2.5 代谢综合征的诊断 依据2005年国际糖尿病联盟的标准，诊断腹型肥胖合并以下4项指标中任2项:①TG水平升高:150 mg/dl(1.7 mmol/L)或已接受相应治疗;②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低:男性:40 mg/dl(0.9 mmol/L)，女性:50 mg/dl(1.1 mmol/L)或已接受相应治疗;③血压升高:收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压;④FBG升高:FBG≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病。

1.3 统计学方法 所有数据均使用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率表示。组间比较用成组设计的t检验，相关分析采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析组体表测量结果 以BMI标准诊断肥胖2例(20%)，超重2例(20%)，以腹围标准诊断腹型肥胖9例(45%)，以WHtR＞0.5的标准诊断10例(50%)。腹膜透析组符合代谢综合征发病的患者5例(25%)，见表1。

表1 腹膜透析组一般资料

2.2 腹膜透析组与健康组指标比较 腹膜透析组的 AFABP、TG、Lpa、FINS 、HOMA-IR、LDL、hs-CRP水平与健康组比较明显升高(P ＜0.05)，而Alb水平降低(P ＜0.01)，见表2。

表2 腹膜透析组与健康组糖脂代谢指标比较

2.3 AFABP水平与其他指标的相关性 Spearman相关分析提示AFABP水平与FBG、HOMA2-IR呈正相关(r=0.512，P =0.001，r=0.392，P =0.018)，与 WHtR呈负相关(r= －5.14，P=0.024)。尽管差异无统计学意义，但我们发现AFABP水平与FINS具有正相关趋势(r=0.289，P=0.078)

2.4 血脂代谢指标与其他指标的相关性 Lpa与hs-CRP呈正相关(r=0.461，P=0.009)，TG 与BMI、WHtR 呈正相关(r=0.542，P=0.014;r=0.381，P ＜ 0.05)，HDL与 BMI呈负相关(r= －0.372，P=0.026)。

2.5 糖代谢指标与其他指标相关性 HOMA-IR与HDL呈负相关(r= －0.376，P=0.024)，与TG及FBG呈正相关关系(r=0.504，P=0.001;r=0.505，P=0.002)。

3 讨论

慢性肾功能衰竭早期即存在糖脂代谢异常，胰岛素抵抗在慢性肾脏病患者中已被证实是可导致心血管疾病及死亡率增高的危险因素［7］。而腹膜透析患者每天通过腹膜吸收的葡萄糖超过100 g，具有较高的糖负荷，因此腹膜透析患者容易出现糖代谢紊乱。香港的研究显示，开始腹膜透析治疗后有27.3%的患者可出现空腹血糖水平升高［8］。我们的研究中虽然腹膜透析患者空腹血糖较健康者差异无统计学意义，但FINS水平及HOMA-IR较健康组明显增加。腹膜透析患者胰岛素动力的研究表明在大部分的受试者中胰岛素抵抗的水平都在使用含糖腹膜透析液后明显增高。OGTT试验也证实在腹膜透析患者中FBG没有明显变化，但基础胰岛素水平及HOMA-IR 水平较健康者及血透者均明显增高［9，10］，这和我们的研究结果相一致。

高脂血症是引起心血管疾病的危险因素，慢性肾脏病患者血脂代谢中存在脂蛋白、脂质转运蛋白、脂质分解酶以及脂蛋白受体的异常，在尿毒症患者中血脂异常的比例可达50%［11］。腹膜透析患者血脂异常的高危因素更包括胰岛素抵抗、含糖透析液使用等。我们的研究发现腹膜透析患者与健康组比较 TG、Lpa、LDL水平明显升高;TG 与 BMI、WHtR、FBG呈正相关，而具有保护性作用的HDL与BMI和HOMA-IR呈现负相关关系，这支持在腹膜透析患者中随着糖代谢异常的发生会更易导致血脂紊乱的研究结论［12］。

AFABP主要表达于脂肪细胞及巨噬细胞中，受多种炎症介质和代谢产物的调节，过氧化物酶体增殖物活化受体γ(PPARγ)激动剂、胰岛素、脂肪酸均可诱导AFABP表达。动物实验中发现敲出AFABP基因的小鼠可改善糖脂代谢，减轻胰岛素抵抗。在中国人群10年的随访研究中发现血清AFABP基础水平与BMI、FBG、餐后2 h血糖、FINS正相关，10年后发生2型糖尿病者比非糖尿病者AFABP基线水平明显升高［13］。我们的研究发现AFABP与FBG呈正相关关系，尽管没有统计学的差异但其与FINS表现出正相关趋势，表明AFABP可作为糖代谢异常的一个监测指标。既往的研究中证实AFABP还可导致肥胖及促进动脉硬化［14～16］，我们的研究结果也显示AFABP与WHtR呈正相关。将来还需要进一步证实血液透析患者AFABP与糖代谢指标及WHtR的相关性。

本研究结果显示腹膜透析患者的平均血清白蛋白水平较健康组低，部分腹膜透析患者表现为腹围、WHtR超标，而BMI正常。因此，我们考虑腹膜透析患者存在体脂的异常分布，主要表现为腹型肥胖。但是在检测腹膜透析患者的腹围时应考虑腹腔内残留腹膜透析液。由于腹腔扩张导致的腹壁松弛，所以单纯测量腹围可能较易出现误差，并且在不同人群中腹围的分布有较大差异，而WHtR则综合了腹围和身高的影响，相对而言不仅可反映全身肥胖而且可反映腹型肥胖，并且在后者中更具优势［5］，所以我们主张在腹膜透析患者中还应使用WHtR监测腹型肥胖。

本研究结果显示代谢综合征的腹膜透析患者约占25%。由于慢性肾脏病本身和代谢综合征之间存在一些相似因素及影响因素，如高血压、脂代谢异常，在糖尿病肾病、高血压肾病等本身存在胰岛素抵抗及肥胖，再加上腹膜透析液的糖负荷的影响，腹膜透析患者更易出现代谢综合征的表现，亚洲人群中报道的代谢综合征发病率可高达47.2%［17］。而代谢综合征是导致心血管事件的重要危险因素，因此为减少心血管事件的发生应加强对腹膜透析患者代谢综合征的管理。本研究尚存在以下不足:①受试者性别上存在偏倚，但是腹围等指标充分考虑到不同人群的差异而进行了界定，在一定程度上可减少性别的影响因素。②受试者数量相对较少。我们将在以后的研究中扩大样本量，进一步证实研究结果。

综上所述，腹膜透析患者存在不同程度的腹型肥胖和糖脂代谢紊乱，血清AFABP水平升高可作为预测腹膜透析患者糖代谢异常的指标之一。

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