鼻内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变27例△

王云杰 汪文斌 潘春辉 应正标

上颌窦良性病变传统的治疗方法是柯-陆手术或鼻侧切开术，但因创伤大，并发症多，现已少用［1］。随着鼻内镜技术的发展，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术已成为经典的鼻内上颌窦手术方式［2-4］。对于上颌窦炎性病变，包括上颌窦炎、真菌性上颌窦炎、上颌窦黏液囊肿，上述手术方式均可解决;但对于病灶位于上颌窦前壁、前内下壁及底壁的病变，或伴鼻腔(上颌窦)畸形，这些手术方法仍有一定的局限性。2007年周兵等［5］报道了鼻内镜下保留鼻泪管和下鼻甲的鼻腔外侧壁切开(endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD)进入上颌窦的方法。我科应用该方法治疗上颌窦良性病变27例(29侧)，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年8月～2010年9月，我科收治上颌窦良性病变患者27例(29侧)，其中男性16例、女性11例;年龄18～71岁，平均43.2岁;病程0.5～11年;单侧25例，双侧2例。病例包括鼻内翻性乳头状瘤复发2例、上颌窦炎1例、上颌窦黏膜囊肿9例(10侧)、上颌窦根治术后囊肿7例(8侧)、上颌窦出血坏死性息肉5例、上颌窦后鼻孔息肉3例。术前均接受鼻内镜和鼻窦冠状位及轴位CT检查，4例行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查(包括2例复发的鼻内翻性乳头状瘤)。鼻内翻性乳头状瘤按照Krouse临床分期标准［6］进行分期。患者主要症状为鼻塞、脓性鼻涕、鼻出血、复视、头痛、嗅觉减退及面部胀痛等。有前期手术史9例，其中上颌窦根治术史8例、鼻内镜手术4例，同时有上述2种手术史3例;取出物均经术后病理检查，排除恶性肿瘤。术前评估(根据病史、鼻内镜检查和CT检查)病灶位于上颌窦底、内侧壁，上颌窦发育不全，上颌窦根治术引起骨质增生或开窗口瘢痕粘连闭锁，下鼻甲肥大或鼻腔狭小致中、下鼻道狭小，经常规鼻内镜方法很难完成。

1.2 方法 29例患者手术均选择全身麻醉气管插管。术中控制性降压。先在0°鼻内镜下摘除鼻腔肿物。若鼻中隔偏曲妨碍手术操作，则先在鼻内镜下予以矫正，然后处理上颌窦:在0°鼻内镜下，沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2 mm)上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底做弧形切开，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端;将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至接近上颌窦自然口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围［5］。以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，交替使用电钻、骨凿由前向后去除上颌窦内侧壁，以鼻泪管鼻腔开口为标志，在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管，游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔(封三图1～2)。在0°鼻内镜直视下清除窦腔内病灶(图3)，包括自然窦口处的软组织、上颌窦顶和外上部分病变的组织。上颌窦前壁或前内下壁病灶可借助成角度内镜清除。生理盐水冲洗术腔，复位膜性鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣，黏膜切口对位缝合固定。最后切开下鼻道外侧壁黏骨膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流。开放受累的其他鼻窦。以膨胀海绵填塞筛窦腔，同时用半片膨胀海绵填塞下鼻道。

图3.上颌窦出血坏死性息肉患者术前冠状位和轴位CT扫描

术后全身用抗生素、止血药物。术后2 d撤出膨胀海绵，鼻用糖皮质激素鼻喷剂喷鼻3～6个月。鼻腔换药时，清除血痂及分泌物，观察下鼻道开窗口情况。出院后每周复查1次，6周后每月鼻内镜检查1次，可酌情延长复查时间，门诊随访1年以上。

1.3 疗效评定标准 按照1997年海口会议内镜鼻窦手术疗效评定标准进行综合评价。治愈:症状清除，内镜检查窦口开放良好，窦口黏膜上皮化，无脓性分泌物;好转:症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物;无效:症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2 结果

术后随访6～18个月，治愈24例(26侧)、好转2例、无效1例;鼻内镜检查:术腔上皮化，术后患者下鼻甲形态良好。1例上颌窦内翻性乳头状瘤患者术后6个月复发;1例出现轻微面部麻木;无溢泪、鼻腔干燥等手术并发症。

3 讨论

经典鼻内上颌窦手术方式［2-4］(经中下鼻道开窗)可解决大部分上颌窦问题，但因为解剖特征和现有器械，经中鼻道开窗并非可处理上颌窦任意区域;解剖上，上颌窦形似底在上方的锥体，客观上形成一些难以经中鼻道观察和处理的部位，如外侧的颧隐窝、下方的齿槽隐窝及前内上的泪前隐窝;另外中鼻道开窗口到底开多大才合适，有待进一步研究。手术适应证为:①上颌窦炎;②真菌性上颌窦炎;③蒂在上颌窦口周围的囊肿及息肉。缺点是不能处理:①上颌窦下方的齿槽隐窝及前内上的泪前隐窝病灶;②复发性的上颌窦炎术前CT提示上颌窦口骨性增生、狭窄或闭锁。下鼻道上颌窦开窗术适应证为:①局限于上颌窦底部黏膜囊肿或异物;②作为中鼻道联合开窗的组成部分，有助于上颌窦内病灶清除。缺点是下鼻道狭窄或下鼻甲肥大的患者操作困难。

上颌窦炎性病变可通过鼻内镜下中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术解决。本组有1例上颌窦炎伴鼻中隔偏曲患者，平时经常鼻塞、流涕伴头痛，CT扫描表现为鼻中隔偏右(前位)，左上颌窦发育不全伴窦腔分隔畸形(水平骨隔)，上部正常，下部软组织密度影。术前认为，鼻内镜下中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术与柯-陆手术均难解决，遂采用鼻内镜下ENLWD加鼻中隔矫正术，取得满意效果。上颌窦黏膜囊肿经上颌窦自然开口或经下鼻道开窗径路，内壁囊肿不易窥及，器械转动不灵活，操作不甚方便，存在触及不到的死角［7-8］;同时下鼻甲肥大或鼻腔狭小致中、下鼻道狭小者，下鼻道开窗也困难。行鼻内镜下经上颌窦前壁上颌窦囊肿摘除，术后可出现面部肿胀与麻木，且不利于术后术腔的清洗和观察，有引起上颌窦出血坏死性息肉的危险［9］。如遇上颌窦发育不全，上述2种手术方法更难操作。本组9例(10侧)上颌窦黏膜囊肿有3例下鼻甲肥大，4例鼻腔狭小致中、下鼻道狭小，2例上颌窦发育不全，采用ENLWD，同时做下鼻道开窗引流时用切割吸引器切掉部分内侧及下方的下鼻甲黏膜，既能保证自然开口完好，又便于术后术腔的观察和处理，效果均满意。

上颌窦根治术后囊肿为黏液囊肿。此类患者上颌窦开窗口都有瘢痕粘连闭锁或有骨质增生闭锁［10］，致窦腔容量明显缩小，常规鼻内镜下中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术困难。本组7例(8侧)采用ENLWD，因上颌窦中鼻道开窗很困难，故仅做下鼻道开窗引流。对于上颌窦出血坏死性息肉，多数学者［1，11］仍采用柯-陆手术，可有效控制术中出血，彻底清除病灶。有学者［12］认为，对于仅有骨质吸收或内侧壁骨质破坏的病例，可采用经鼻内镜上颌窦自然开口清理病变，扩大开口以利引流，但范围较大者仍采用柯-陆手术。本组1例经中鼻道上颌窦开窗口试取出血坏死性息肉，因出血多致视野不清，及时改用ENLWD加鼻中隔矫正术;另4例采用ENLWD，用带角度的切割器处理出血坏死性息肉，达到快速切除病变，控制术中出血的目的，且能保留部分正常黏膜。上颌窦后鼻孔息肉常经鼻内镜下中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术切除，因根部很难切干净，故常有复发倾向。本组3例根部均为囊肿，2例源于上颌窦内侧壁，1例源于上颌窦底壁，采用ENLWD，疗效满意。上颌窦内翻性乳头状瘤，过去治疗采用鼻侧切开术，术后有鼻腔干燥，且易复发;近年来，在鼻内镜下切除Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤已取得满意疗效。Ⅲ级病变者由于病变涉及上颌窦，在内镜下完全清除该处肿瘤有一定难度，尤其是病灶位于前壁时，宜采用改良柯-陆手术［13］。本组2例均为复发Ⅲ级病例，采用ENLWD，1例随访12个月无复发，另1例6个月后复发。

此术式的并发症是鼻泪管损伤、下鼻甲损伤和面部麻木。本组有1例面部麻木，余均无手术并发症发生。需要注意的是:①术前应仔细阅读鼻窦CT片，如上颌窦发育不全，上颌窦腔位于鼻泪管后方，要充分显露膜性鼻泪管，并将其向内侧推移，在其后上打开骨壁，以暴露上颌窦腔;行下鼻道开窗时，切除部分内侧下鼻甲黏膜，防止下鼻甲与开窗口粘连。本组1例在鼻泪管水平向外磨开骨壁，见骨壁很厚，切开骨膜时大出血，予双极电凝止血。后经仔细检查，发现在切开上颌窦前壁骨膜时，将前壁的外骨膜误认为是上颌窦内壁的内骨膜;遂游离膜性鼻泪管，在其后上打开骨壁才找到上颌窦腔，但术后出现轻微面部麻木。②处理上颌窦囊肿和息肉(包括出血坏死性息肉)时，最好使用切吸器，视野清晰，操作准确，可最大限度保留正常黏膜。③术中有效止血很重要。切开下鼻甲前端黏膜时出血较多，宜先用肾上腺素纱条推开黏骨膜瓣，然后用双极电凝止血，骨壁出血可用磨钻止血;另外，先处理上颌窦，再开放受累的其他鼻窦的优点是，处理上颌窦时出血少，视野清楚。

ENLWD后进入上颌窦的优点:可获得宽敞的手术入路，充分暴露上颌窦各壁，在鼻内镜直视下，在同一开窗口，借助切吸器，避免病灶残留，同时也尽可能保留正常黏膜，如遇单纯上颌窦黏膜囊肿，可保证钩突、自然开口完好;如遇下鼻道狭窄或下鼻甲肥大患者，同时做下鼻道开窗引流时，用切吸器切除部分内侧及下方的下鼻甲黏膜，以防止开窗口闭锁及便于术后随访;术后也无鼻泪管及下鼻甲损伤，能弥补常规鼻上颌窦开窗术的不足。由于暴露范围广，实际操作起来较下鼻道上颌窦开窗术容易。手术适应证为:①病灶位于上颌窦前壁、前内下壁及底壁经常规鼻上颌窦开窗很难彻底清除;②(上颌窦根治术或鼻内镜术后)复发性上颌窦病变，CT提示上颌窦口骨性增生、狭窄或闭锁;③上颌窦病变伴上颌窦发育不全或畸形;④上颌窦出血坏死性息肉，不易经常规中下鼻道去除者;⑤上颌窦内源性或外源性异物。ENLWD治疗上颌窦良性病变安全、有效、成功率高、并发症少，是常规鼻上颌窦开窗困难的上颌窦良性病变可选治疗方法，尤其适合复发的上颌窦内翻性乳头状瘤。

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