锁骨下中心静脉导管固定方式与导管相关性感染的研究*

王会英 胡晶敏 邓 艳

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

锁骨下中心静脉置管（锁穿）能为肿瘤患者建立一条良好的静脉通道，减轻强刺激性药物对血管的损伤，但是导管留置期间引起的相关并发症却不容忽视〔1〕。据统计，约15%的中心静脉置管患者发生导管相关性感染（CRI）和血栓形成等并发症〔2〕。文献报道，单腔和双腔中心静脉导管与导管相关性血流感染（CRBSI）的发生相关。目前尚未见不同固定方式与CRI关系的报道，为探讨不同固定方式与CRI的关系，为临床锁穿导管的维护提供科学依据，我们进行了相关研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年6月至2011年4月于我院胃肠科住院的胃癌患者 359例，其中，男性 224例，女性 135例；年龄48～62岁，平均（55.62±6.28）岁。纳入标准为：病理确诊为胃癌行根治术治疗者；中心静脉置管均采用锁骨下静脉通路；所置导管均为双腔直孔导管；置管前3天体温均在37℃以下；血常规及凝血功能正常；置管前D-二聚体在0.1～0.3 mg/L之间（正常值）；签署锁骨下静脉置管知情同意书；自愿参加本次研究。排除标准为：两次穿刺不成功者；置管部位有皮肤感染者；确诊及疑似有慢性炎症或其他部位感染者；长期使用免疫抑制剂者。

1.2 方法 将符合条件的胃癌手术患者按照抽签法随机分为两组，试验组181例和对照组178例。经比较，两组患者的年龄、性别、伴有糖尿病情况及导管脱落情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究使用的中心静脉导管均为聚脲胺脂材质的双腔直孔导管。

1.2.1 人员培训 本研究由2名有资质的专业人员置管；确定导管维护人员，并对导管维护人员进行锁穿换药、冲封管方法、更换导管接头、液体配置和更换液体等操作程序及患者相关健康教育等方面的统一培训，各项操作严格执行无菌操作规范。

1.2.2 固定方法 试验组采用思乐扣固定（美国某公司生产型号为VPPDFPCE的导管固定装置），即在无菌操作下，导管置管成功后，首先将导管的入口装置放在思乐扣中扣好，然后将思乐扣的衬垫粘贴在皮肤上，最后用10 cm×12 cm的透明敷贴覆盖思乐扣，并用输液敷贴固定延长管。对照组采用常规双缝线固定，即在无菌操作下，导管置管成功后，将蝶形夹固定于穿刺点外1 cm导管上，穿丝线通过蝶形夹两侧的小孔缝合固定于患者的皮肤，将10 cm×12 cm透明贴膜覆盖穿刺点和蝶形夹平贴于导管所在的皮肤上。

1.2.3 换药方法 导管留置期间严格按常规进行导管护理，锁穿部位透明敷贴1周换药1次，如局部有渗出随时更换。操作过程严格执行无菌操作原则，用0.2%的安尔碘消毒3遍，消毒范围大于12 cm×12 cm，待干燥后再用透明敷贴固定。思乐扣1周更换1次。另外，所有药液均遵循现用现配原则，且导管留置期间不使用三通。

1.2.4 冲封管方法 本研究中使用的冲封管液为生理盐水。每日输液前用生理盐水6～8mL脉冲式冲管，输液时间大于8 h者，每8 h冲管1次，输液后使用生理盐水6～8mL脉冲式冲封管；每周更换正压接头1次。

1.2.5 判定标准 依据2002年美国CDC《预防血管内导管相关性血流感染指南》标准〔2〕，CRI包括：穿刺部位感染（即穿刺部位红肿、触痛、硬结）；导管局部定植（即导管培养有细菌生长＞15 cfu）；输液相关性血流感染（即液体和血液培养出相同病原菌，无其他感染源）；导管相关性血流感染（患者可出现发热，寒颤和/或血压降低，至少一次外周静脉血培养阳性)等。符合以上4项中任意1项即为CRI。

其中，穿刺部位皮肤感染的判定标准〔2，3〕：0 度：穿刺部位皮肤没有任何变化；Ⅰ度：穿刺部位皮肤红肿，直径≤1 cm；Ⅱ度：穿刺部位皮肤红肿，1 cm＜直径≤2cm；Ⅲ度：穿刺部位皮肤红肿硬结且周围有分泌物。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0对数据进行处理和分析，采用频数、均值、率等进行统计描述。

2 结果

2.1 穿刺部位皮肤感染程度的比较 经χ2检验，两组患者穿刺部位皮肤感染情况的差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 不同固定方式下穿刺部位皮肤感染情况的比较（n，%）

2.2 穿刺部位皮肤感染出现时间 两组患者穿刺部位皮肤感染出现的时间在3～11天之间，平均为（5.02±1.78）天，其中对照组出现的时间是3～9天；试验组5～11天。经两独立样本t检验，两组患者穿刺部位皮肤感染出现的时间差异有统计学意义 （P＜0.001），见表 2，图 1。

表2 不同固定方式下穿刺部位皮肤感染出现时间的比较（±s）

表2 不同固定方式下穿刺部位皮肤感染出现时间的比较（±s）

组别试验组对照组n t P 181 178红肿出现时间（天）7.29±2.37 5.14±1.2610.76＜0.001

图1 两种固定方式下穿刺部位皮肤出现感染的时间趋势图

2.3 两种固定方式导管血流相关性感染、导管局部定植及输血性相关感染情况 359例患者导管留置期间有10例因发热拔管，5例对侧外周血培养及导管尖端细菌培养阳性，检出同种菌（表皮葡萄球菌），确定为CRBSI。其中试验组1例，对照组4例。另外5例患者对侧外周血培养及导管尖端细菌培养均为阴性。经Fisher确切概率法，不同固定方式导管血流相关性感染的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。导管留置期间，未出现导管局部定植及输血性相关感染。

表3 不同固定方式导管相关性血流感染情况的比较（n，%）

3 讨论

3.1 固定方式对导管脱落情况的影响 本研究中，缝线固定和思乐扣固定两种固定方式下导管脱落情况经检验差异无统计学意义，说明思乐扣固定在明显减少穿刺部位皮肤感染的同时可以保证良好的固定效果。在临床探索的过程中，我们也曾经尝试了其他的非缝线固定方式，如单线螺旋缠绕法和3M透明敷料固定法等〔4〕。经临床观察发现，虽然单线螺旋缠绕法和3M透明敷料蝶形固定提高了患者的舒适度、保证了中心静脉导管的输液通畅，在一定程度上减少了导管部分脱出以及导管脱落的发生率、减少了局部感染的机会，但是总体而言效果并不明显，由于较高的脱管率笔者最后均选择了双缝线固定或思乐扣固定。

3.2 固定方式对导管相关性感染的影响

3.2.1 固定方式对导管穿刺部位皮肤感染情况的影响 本研究结果显示，缝线固定较思乐扣固定所致皮肤局部感染率不同，试验组感染发生率明显低于对照组，这与杨方英等〔5〕的研究结果一致。分析原因可能与缝线固定为有创操作，而思乐扣固定是无创操作有关。采用缝线固定时患者皮下缝针处常出现线头反应，表现为缝针处皮肤发红，炎症反应严重时甚至会导致缝线脱落，需再次缝针固定，因此会增加置管处的感染率；另外缝线固定需要将缝线缝合在蝶形夹两侧，给导管的日常维护增加了困难，消毒时很难彻底消毒到蝶形夹底端，为细菌的繁殖提供了有利条件，导致感染的发生率较高，患者穿刺部位易出现红、肿、热、痛等炎性反应。相比缝线固定，思乐扣固定是一种无创性操作，固定处无炎症反应，减轻了患者的痛苦，同时更换敷料简单易行，消毒固定部位处皮肤时极易消毒彻底，因此感染的发生率较低。

3.2.2 固定方式对导管穿刺部位皮肤红肿情况的影响 本研究结果显示，两组患者穿刺部位红肿出现时间的差异有统计学意义，试验组较对照组穿刺部位红肿出现的时间晚。思乐扣固定是一种无创性操作，消毒时较为彻底，且思乐扣为每周更换1次，在一定程度上降低了感染的发生，因此发生红肿的时间较晚。相比思乐扣固定，缝线固定时对蝶型夹部位的消毒不够彻底，且直至拔出导管时方可拆除缝线，延长了对穿刺部位皮肤的刺激。

3.2.3 固定方式对导管相关性血流感染的影响 本研究359例患者中有10例出现发热现象，且5例导管拔出后导管尖端培养和血培养均检出同种阳性菌，确诊为CRBSI。但是两组患者导管相关性血流感染的发生情况经检验，差异无统计学意义。分析原因可能是本研究均采用直孔导管，而直孔导管与直侧孔导管相比不易形成赘生物。另外还可能与导管相关性血流感染本身的发生率较低有关。

4 结论

综上所述，锁穿导管对于胃癌患者来说至关重要，但是导管留置期间引起的导管相关性感染的发生率却很高。精心细致的护理可以明显减少导管相关性感染的发生。在置管过程中采取思乐扣固定可以获得与缝线固定相同的脱管率，而且思乐扣固定与缝线固定相比，皮肤感染率较低，皮肤红肿出现时间较晚，且是一种无创性操作，因此提示护理人员选择思乐扣以减少并发症的发生，减轻病人的痛苦。另外，临床中在严格导管维护的同时应该随时进行评估，做到及时拔管以降低导管相关性感染的发生。

〔1〕Brenner H，Rothenbacher D，Arndt V.Epidemiology of stomach cancer[J].Methods Mol Biol,2009,472（2）:467-477

〔2〕O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].MMWR，2002，51（10）:1-29

〔3〕韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治[J].中国急救医学，2003，23（9）：637

〔4〕杜娜.两种ICU深静脉置管术固定方法的比较[J].辽宁医学院学报，2010，31（5）：461

〔5〕杨方英，谢淑萍，余元明，等.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析[J].中华护理杂志，2009，44（10）：892-895