门诊药房药师干预的实践分析

宋伟琼，伦 浩，符业阳

广州医学院第三附属医院药剂科，广东广州 510150

随着《药品管理法》、《医疗管理机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规的颁布与实施，新时期医院药学工作的重心将以“患者为中心”，以临床药学为基础，合理用药为核心，强化药学技术服务和相关药品管理的方向转变[1]。门诊药师干预即药师用药干预，药师运用药学专业知识，对所调配处方进行审核，从给药方案、用药剂量、溶媒选用、配伍或联用是否合理等到方面进行干预。药师用药干预是确保临床安全，合理用药，提高疗效，减少医疗费用的重要手段。笔者对2009年6月～2010年6月门诊药师干预情况分析，在实践中不断学习，不断提高专业水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集门诊药房2009年6月～2010年6月药师干预本的数据。

1.2 方法

采用Excel对药师干预本的数据进行分类、分析。

2 结果

我院2009年用药干预例数起伏式增加，12月达到高峰，2010年逐渐回落。见表1。其中，选用溶媒不当的典型集中在舒血宁注射液+生理盐水，间苯三酚+生理盐水这两方面。根据说明书显示正确的溶媒应为舒血宁注射液+5%葡萄糖注射液，间苯三酚+（5%或10%）葡萄糖注射液。

3 讨论

给药方案是药师干预最多的问题，它是药师审方的重点，直接关系到疗效和用药安全。临床常见的用药不当主要有以下几个方面。

3.1 使用方法不当

主要体现在抗生素应用和缓、控释制剂使用方面[2]。如5%葡萄糖注射液+头孢孟多酯4 g静脉滴注，1次/d。头孢孟多酯是时间依赖性药物，它的抗菌作用与药物浓度不是线性关系，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上的时间T有关，抗菌后效应较短或没有抗后效应，消除半衰期短，应分2～4次给药。医生为了方便患者，将1 d的总量1次输液，不能维持有效的血液浓度，容易造成耐药性。医生不熟悉缓、控释制剂的剂型和剂量，出现每天给药2次，每次半片的现象。由于我院2009年6月才使用电子处方，医生不熟悉程序或工作忙，输错用法。如普济痔疮栓外用错写为入袋，针剂用法错写为口服。

表1 用药干预分类及例数

3.2 服药时间

即药效学及时辰用药问题，同一种药物在适当时间用药才发挥最大的效能。如黛力新睡前服用。黛力新是由氟哌噻吨和美利曲辛组成的复方制剂，前者小剂量具抗焦虑，抗抑郁作用，后者低剂量时具有兴奋性，因此应在早上或中午服用，临睡前服会使神经衰弱，抑郁症患者的睡眠障碍加重[3]。

3.3 用量超限量或不足

主要是录入错误，病情严重的患者超大剂量用药，特殊管理药品超限量。如维生素B6每日3次，每次1/5片。处方管理规定第二类精神药品一般每张处方不得超过7 d常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医生应当注明理由。对于慢性患者医生在没有注明理由的情况下，开2周用药，或每日剂量超最大量。如思诺思每天1次，每次2片，服14 d。

3.4 多开、漏开

表现在粉针漏开溶媒，输入误差。如妇科常用的绒促性素粉针，医生经常忘记开生理盐水。芬必得每天2次，每次服6000 mg，应是 600 mg。

3.5 无皮试或免试

主要集中在口服青霉素药物未录入皮试或免试，虽然电脑系统有提示，要选择皮试，有部分医生误认为系统默认皮试，不用选择。

3.6 选用溶媒不当

因药物本身的理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，若选择不当则会使药物与溶媒混凝合后发生变化，影响疗效[4]。

3.6.1 中药注射剂 中药注射剂成分复杂，大多为大分子有机化合物，如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等成分均以胶态形式存在于药液中，当与0.9%氯化钠注射液配伍，可因盐析作用，而产生大量不溶性微粒，增加了输液反应的发生率[5]。如舒血宁注射液+生理盐水，说明书所示溶媒为5%葡萄注射液。当患者有糖尿病时，建议选用果糖作溶媒。当患者伴有高尿酸时，因高尿酸是果糖使用禁忌证，医生应重复签名确认使用生理盐水，方可发药。

3.6.2 西药注射剂 ①用于溶解稀释注射剂的溶媒选择不当，导致输溶中发生浑浊、沉淀、分解[6]。例如，处方：青霉素钠160万U+5%葡萄糖250 ml，静滴，2次/d。青霉素类在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使加速分解，应使用生理盐水作溶媒。因其不稳定的原因，而溶解后快速滴完，使用250 ml不适宜。②输液量不足，药物浓度偏高。如利巴韦林500 mg+5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/d。说明书中用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射稀释成1 ml含有1 mg的溶液后静脉缓慢滴注，应用5%葡萄糖注射500 ml。

3.7 配伍或联用不合理

①作用于同一受体或同类药物联用，如一颈椎患者处方：复方氯唑沙宗片2片，tid，美洛昔康分散片2片，qd，氨酚双氢可待因2片，tid。美洛昔康分散片是非甾体抗炎药，复方氯唑沙宗片和氨酚双氢可待因片是复方制剂，同时含有对乙酰氨基酚。这处方增加了患者的经济负担，增加胃的不良反应，应减少用药的品种。②理化配伍禁忌，如一急性酒精中毒患者，处方：5%葡萄糖注射液20 ml+呋塞米20 mg静推。因呋塞米pH值8.5～9.5碱性极高，静脉注射时宜用生理盐水稀释。③生化配伍拮抗如速尿注射液不能与地塞米松注射液联用，两者合用降低速尿的利尿作用，并增加电解质紊乱，排钾量增加，引起低钾血症发生。

4 药师干预措施

定期培训，完善规章制度。定期进行科内学习，介绍最新药物信息，提出近期药师干预注意的问题和学习新的药学知识。制订药师干预制度，鼓励药师参与临床用药指导。

合理利用计算机软件，筛选不合理医嘱。合理用药检测系统向医师和药师提供药物信息查询，能够对医嘱进行实时检测，并将检测结果以不同颜色的警示灯标志显示在每一条医嘱前[7]。在实际应用中不足之处是药剂人员要有丰富的药学知识和日常工作积累，发现问题处方，再通过系统查询。应改进药房的合理用药系统，通过计算机直接在调配处方时发出警示。减少因药师工作量大时或精神状态不好时漏发现的用药错误。

加强与医生护士的沟通，发现问题及时与医生联系，共同努力提高用药的合理性。定期将新的药物知识上传到院内的公共网站，让全体医护人员随时了解最新的药物信息，和近期在用药方面存在问题。本文典型用药不当的例数从少到多，再从多到少。说明开始药师没有关注到这类问题，通过组内学习相关知识，再通过药师干预，后期达到了一定的效果。

用药干预不仅提高了临床合理用药水平，同时也提高了药学服务水平。药学人员在用药干预中起着举足轻重的作用，药学人员应积极投身于临床用药过程[8]。药师干预不仅是日常工作要求，更是保障用药安全，减小用药费用的有效措施。

[1]李玲,关爱武.构建医疗机构调剂审方思维[J].中国药房,2006,17(24):1911-1912.

[2]许光涛,蔡昭和.从不合理用药调查分析构建药师审方思维[J].中国药业,2009,18(16):53-54.

[3]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版,北京:人民卫生出版社,2007:92-406.

[4]谢丹青,郭中,王钧.医院药师审方的临床意义[J].中国现代药物应用,2010,4(10):212-213.

[5]钟洪兰.输液反应的原因分析和处理[J].广东药学,2002,12(4):47.

[6]陈展曦,陈泰昌.开展输液处方审核分析,促进临床合理用药[J].海峡药学,2009,21(11):183-185.

[7]王书杰,张新春,王丽萍,等.PASS系统医嘱处置对临床合理用药的影响[J].中国药师,2006,9(2):166.

[8]陈红.药物干预前后门诊处方不合理用药情况分析[J].药学实践杂志,2008,26(6):464-465.