鼓室和咽鼓管冲洗治疗早期粘连性中耳炎

罗永湘 ，梁友情 *，卢荣明 ，游绍雄 ，倪关森

1.贵州省黔东南州人民医院，贵州凯里 556000；2.上海市第一人民医院分院，上海 200081

粘连性中耳炎的治疗是世界性难题，耳科学者都在努力攻克这一难题。国内外对粘连性中耳炎的手术治疗方法虽作了许多探索，但远期疗效尚不理想[1]。临床上要有所突破，尚待时日。粘连性中耳炎的治疗一直困扰着耳鼻咽喉科临床医生，保守治疗和手术治疗的效果均不确切[2]。然而，在实践中发现，粘连性中耳炎在其病情发展的关键时刻，即其病理处于可逆变化阶段，给予适当处理，促使其康复，有事半功倍的疗效。笔者于1995～2004年采用地塞米松和糜蛋白酶注射液对105例早期粘连性中耳炎患者进行鼓室和咽鼓管冲洗治疗，取得较为满意的结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 入选标准

以传导性聋为主病史半年以上；鼓膜局部体征：鼓膜变化（增厚、萎缩、瘢痕或钙化斑等）；具有粘连性中耳炎特征的鼓膜内陷粘连（锤骨短突明显突出，甚至头颈部也明显可见）；鼓膜后上方与砧骨粘连；鼓膜与鼓岬粘连；鼓膜后上方凹陷性囊袋形成；松弛部有袋形内陷等；听力检查为传导性聋；声阻抗测听为鼓室功能曲线呈B、C和D型曲线；3个月内未进行药物和局部治疗。

1.2 一般资料

1995～2004年门诊收治105例（侧）粘连性中耳炎患者，均经耳镜或耳内镜检查、电测听、声阻抗和咽鼓管吹张等检查证实。105例患者中，男65例，女40例；年龄7～78岁，平均49.1岁；左耳41例，右耳64例，其中，双耳同时患本病者22例；病程最短半年，最长23年，平均8.6年。患者鼓膜情况：鼓膜紧张部有变化89例（84.76%），增厚24例（22.86%），萎缩菲薄 52例（49.52%），瘢痕 9例（8.57%），钙化斑 4例（3.81%）；无明显变化16例（15.24%）。鼓膜松弛部有袋形内陷14例（13.33%），稍有内陷无囊袋形成41例（39.05%）；无明显变化50例（47.62%）。粘连症状：锤骨短突突出伴头颈明显35例（33.33%），鼓膜与砧骨连接 17例（16.19%），鼓膜与鼓岬部分粘连22例（20.95%），后上方凹陷性囊袋形成3例（2.86%），有2种以上症状28例（26.67%）。听力情况：纯音测听，治疗前各频率（250、500、1000、2000、3000、4000、8000 Hz）的气骨导听阈测试，语言频率气导平均为（40.81±11.12）dB，骨导为（16.81±9.03）dB，气骨导差为（24.0±4.19）dB。 声阻抗：鼓室功能曲线，B型曲线41例，C型曲线16例，D型曲线48例；鼓室压，64例 （除B型曲线）测得鼓室负压，平均（113.43±40.76）kPa；镫肌反射，89 例消失，16 例存在。 咽鼓管功能：自行咽鼓管吹张试验中，92耳不通，13例通气功能差。

1.3 方法

鼓室和咽鼓管冲洗治疗：每耳 1～1.5支（5.0～7.5 mg）地塞米松注射液加糜蛋白酶1支（4000 U）。穿刺针：特制针尖斜面为45°的5、6或7号穿刺针。冲洗：患者取平卧位，患耳向上，显微镜下操作，用1‰新洁尔灭酊作耳道和耳廓周围常规消毒，用2%利多卡因5 ml加0.2 ml 1‰肾上腺素作耳道口四点浸润。鼓室穿刺：先用穿刺针在鼓膜前下方尚未粘连的气室处，作鼓室穿刺，如有胶冻样物质，先尽量用吸引管吸出。鼓室冲洗：用地塞米松糜蛋白酶复合液经原穿刺孔注入鼓室，鼓室注满后，再稍加压力继续注入一点，利用液压将鼓膜粘连处分解开，但要注意，压力过大可使囊袋向外呈泡状突起，甚至破裂穿孔。药物进入鼓室后，静置10～15 min，再把液体吸出，吸引时也要注意把囊袋向内吸破。重复2～3次。咽鼓管冲洗：当第3次鼓室冲洗时，先不要把液体吸出，用拇指或示指将耳屏封闭耳道口并向耳道内挤压。同时注意患者的鼻和咽喉部有无药物味道出现，如果药物注入时就有味道，表示咽鼓管通畅，耳屏挤压10次或10次以内就有味道表示咽鼓管通畅尚可，11～20次表示咽鼓管通畅欠佳，21～30次表示咽鼓管通畅差，30次以上仍无药物味道出现表示咽鼓管不通畅。耳屏挤压速度不要太快，控制在10 s左右挤压1次。每冲洗治疗一次后用滴鼻剂和咽鼓管吹张（以自行吹张为主），1个月治疗1～2次为1个疗程。

1.4 观察指标

鼓膜粘连状况：采用耳镜或耳内镜观察鼓膜形态是否恢复正常，原来粘连部位是否分解，锤骨短突突出是否明显，凹陷性囊袋是否变浅或消失。听力情况：纯音测听，对治疗前后气骨导听阈测试，语言频率气骨导差进行比较。声阻抗：鼓室功能曲线、鼓室压和镫肌反射变化。咽鼓管功能：自行咽鼓管吹张试验咽鼓管功能的恢复。随访0.5～1.0年，于治疗前及治疗后3、6个月时进行临床观察。

1.5 统计学方法

鼓室和咽鼓管冲洗治疗前后语言频率气导和气骨导差、鼓室压计量资料单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果分析

105例粘连性中耳炎患者中83例（79.05%）经过1～4个疗程鼓室和咽鼓管冲洗治疗后，经半年到一年的随访观察，鼓膜和粘连症状得到好转，听力提高，耳闷消失或改善，其中，39例随访已达5年以上。平均治疗3.5个疗程。治疗后3个月和6个月各观察指标均有明显改进。14例（13.33%）无效，冲洗后近期症状改善，3个月后症状依旧。8例（7.62%）粘连症状加重，改为手术治疗。

2.2 粘连症状改变

24例鼓膜增厚和52例鼓膜萎缩菲薄基本恢复正常色泽和形态。14例鼓膜松弛部有袋形内陷中8例，凹陷变浅，甚至消失。稍有内陷无囊袋形成41例中37例内陷消失。锤骨短突突出明显35例中29例恢复正常。鼓膜与砧骨粘连17例中15例松解分离，与鼓岬部分粘连22例中有17例完全解除粘连，后上方凹陷性囊袋形成3例中仅1例消失，有2种粘连症状的28例中24例2种粘连症状均消失，4例仅1种粘连症状消失。

2.3 听力复查结果

气导听阈、气骨导差和鼓室压检查结果：治疗前语言频率气骨导值为（24.11±4.07）dB，治疗后 3 个月为（5.85±2.56）dB，治疗后6个月为（12.01±5.61）dB，检查结果比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；两两比较，气骨导差在治疗前与治疗后3、6个月时比较，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。气导听阈和鼓室压在治疗前后的变化，差异也有统计学意义（P<0.05）。

鼓室功能曲线、镫肌反射和自行咽鼓管吹张结果：治疗前后声阻抗和咽鼓管通畅情况见表1～3。由表1可知，鼓室和咽鼓管冲洗前后鼓室曲线变化例数的比较，差异有高度统计学意义（F=82.5316，P<0.01）；由表2可知，鼓室和咽鼓管冲洗前后镫肌反射变化例数的比较，差异有高度统计学意义（F=81.1321，P<0.01）；由表3可知，鼓室和咽鼓管冲洗前后自行咽鼓管吹张情况例数的比较，差异有高度统计学意义（F=105.6000，P<0.01）。

3 讨论

3.1 鼓室和咽鼓管冲洗的作用

近年来国内外耳科学者对粘连性中耳炎的发病机制和治疗有了深入的了解，各种病因导致咽鼓管功能不良，中耳渗液中的活化物（酶、炎症介质、补体、纤溶和激态系统）可引起中耳组织破坏，使急性炎症迁延至慢性。形成中耳粘连的原因[3-4]：①黏膜创面的产生；②血管壁损伤到一定程度（内皮细胞破裂）；③中耳清除功能障碍或中耳积液产生速度超过清除速度；④纤溶活性不足或缺乏。近年来研究表明，纤维蛋白溶解作用是中耳粘连形成的关键因素之一[5]。纤维蛋白原含量与分泌性中耳炎病情迁延密切相关,可能在粘连性中耳炎形成中起重要作用[6]。因此，目前针对发病机制的各种治疗应运而生。早期活动期的治疗有鼓室注射空气疗法；药物注入法；鼓室插管法[7-8]；应用东菱克栓酶注入鼓室进行治疗[3]；降纤酶治疗粘连性中耳炎[9]；经咽鼓管导管向鼓室注入地塞米松及α-糜蛋白酶治疗粘连性中耳炎[10-12]；激光鼓膜造孔加盐酸氨溴索治疗等[13]，各家报道疗效不一。但在实践中也发现，在鼓室、鼓室壁、上鼓室、鼓窦甚至乳突气房内的胶状液体和生物活性物质不经反复冲洗，是不易清除的，单凭一次穿刺和药物注射效果有限。此外用药加压冲洗咽鼓管，有利于咽鼓管及纤毛功能的恢复，从而恢复中耳腔通气功能，使治疗效果更佳[14]。实践证实，冲洗治疗前105例中仅有21例通畅（含通畅欠佳），治疗后3个月就有83例通畅，6个月还有75例通畅。利用鼓室注射液体的压力，把粘连在鼓岬上鼓膜向外分离出来，如果粘连范围较大，也可多次反复冲洗，逐步分离，与鼓岬部分粘连22例中有17例完全解除粘连。研究认为，在粘连的中耳中组织型纤维蛋白溶酶原激活剂含量比正常耳小，在粘连性中耳炎中纤维蛋白含量比正常耳多，这就提示与粘连性中耳炎粘连形成过程有关的纤维蛋白溶解可能起着关键作用[15-17]，而糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，有分解肽链的作用，对纤维蛋白组织有一定的分解作用，局部高浓度地塞米松还可抑制中耳内杯状细胞分泌和变态反应，还可减轻黏膜水肿和局部变态反应。这能减少粘连性中耳的纤维蛋白含量，这可能就是鼓室和咽鼓管冲洗治疗粘连性中耳炎的关键所在。

表1 鼓室和咽鼓管冲洗前后鼓室曲线变化的比较（例）

表2 鼓室和咽鼓管冲洗前后镫肌反射变化的比较（例）

表3 鼓室和咽鼓管冲洗前后自行咽鼓管吹张情况的比较（例）

3.2 冲洗治疗时间

早期粘连性中耳炎的鼓室病变多为可逆性，早期治疗的目的在于可逆性阶段阻止鼓室内粘连形成。在早期经鼓室和咽鼓管冲洗，不仅可直接有效地清除纤维蛋白原、凝胶基质等有害物质，而且可直接作用于尚未完全粘连部位的粘连介质降解和溶解，阻止粘连的发生。一旦粘连组织形成，即为不可逆的病理变化，把握住可逆性变化治疗的这一敏感时间，就能事半功倍，错过了可逆性变化最佳治疗阶段，那么只能事倍功半，甚至劳而无功。

3.3 早期粘连性中耳炎治疗是一个长期过程

粘连性中耳炎病理过程是一个长期缓慢变化的过程，对其治疗也应该有一个长期持续的过程，特别是经过鼓室和咽鼓管冲洗后。咽鼓管通气功能得到改善后，就需要患者自行咽鼓管吹张，每天5～10次，甚至更多，视耳闷情况而定，这是恢复中耳气室，防止粘连再发生的最有效方法。在随访期间，声阻抗检查是一个客观可靠的观察指标，一旦鼓室功能曲线变成平坦型而且镫骨肌反射消失，就需要再作一次鼓室和咽鼓管冲洗。即使粘连性中耳炎完全康复，病情还会反复发作，重新发生粘连变化，因此，粘连性中耳炎的治疗必定是一个持久的过程。更为重要是对原发性疾病如鼻息肉病、过敏性鼻炎、鼻炎鼻窦炎和鼻咽部疾病的有效控制和治疗也是长期反复的过程。

3.4 冲洗导致的头昏和穿孔问题

尽管用鼓室和咽鼓管冲洗治疗早期粘连性中耳炎是一个简便有效的方法，但是还是存在一些问题，应更加注意头晕问题，鼓室和咽鼓管冲洗时，有的患者对冷热比较敏感，可诱发眩晕、恶心呕吐，特别温差比较大的时候尤甚，冲洗时将地塞米松糜蛋白酶复合液加温至适当温度，可减少头昏发生，即使有头昏和眩晕，程度大为减轻。穿孔问题：在鼓室和咽鼓管冲洗治疗时，在两种情况下，可发生鼓膜穿孔，治疗时应加注意，避免发生。①穿刺孔扩大造成穿孔，因为粘连性中耳炎的鼓膜，有时非常薄，甚至透明，在该处穿刺时，针头稍一抖动，菲薄的鼓膜马上破裂扩大成大穿孔，故穿刺孔应尽量选择在前下方近纤维环处，另外，可选择5号长针头，穿刺孔更小，损伤也小。②鼓室冲洗时或咽鼓管冲洗的耳屏挤压时压力过大，造成鼓膜紧张部或松弛部凹陷处穿孔。因此，鼓室注射时，注意观察凹陷处向外膨出程度而调整压力，以免破裂穿孔，同样，吸引时，也应避免吸引力过大而向内凹陷造成破裂。糜蛋白酶可能对菲薄鼓膜溶解作用造成穿孔，曾发生1例，后遇到鼓膜特别菲薄甚至透明的病例，将糜蛋白酶含量减少到1/4。

总之，鼓室和咽鼓管冲洗治疗早期粘连性中耳炎具有操作简单、疗效满意的特点，值得推广应用。

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