我院静脉药物调配中心常见不合理用药分析

刘 冬，刘子昀，姜凤丽，张晓钰

(陕西省宝鸡市中心医院临床药学室，陕西 宝鸡 721008)

静脉给药是临床常见的给药方式。据不完全统计，我国住院患者静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上[1]。随着医药科学的发展，输液中配伍的药物品种不断增加，为疾病的治疗带来更多选择的同时也带来了一定的风险。我院药师在静脉药物调配中心这一工作平台上对住院患者的输液医嘱进行审核，对发现的不合理用药情况汇总和整理。现对静脉输液药物不合理用药方面存在的主要问题进行分析。

1 给药剂量过大

例如，复方维生素注射液6 mL(3支)加入250 mL溶剂中静脉滴注，吡拉西坦氯化钠注射液20 g用于脑功能恢复的治疗，亚硫酸氢钠甲萘醌注射液16 mg用于术后止血。另外，还有一些常见的药物不合理给药剂量见表1。

表1 常见药物不合理的给药剂量

复方维生素注射液只能以2 mL(1支)加入500 mL葡萄糖、氯化钠、氨基酸等输液中，在避光条件下静脉滴注。该药为脂溶性维生素A，D2，E，K1的复合制剂，体内代谢为不同的水溶性维生素，长期超量应用可导致脂溶性维生素过多综合征。另外，目前已有较多有关复方维生素注射液引起过敏反应的报道，若超量使用，势必会加重过敏反应的临床症状，甚至危及患者的生命。

有些药物的给药剂量不同，产生的药理作用不同。吡拉西坦氯化钠注射液每次20 g静脉静脉滴注，主要通过提高血浆渗透压而发挥脱水作用[2]，用于治疗颅内高压;而用于脑功能恢复的给药剂量则为4～8 g/次。亚硫酸氢钠甲萘醌注射液用于解痉止痛时每次剂量8～16 mg，用于止血时每次剂量2～4 mg。

2 给药时间间隔不当

例如，头孢呋辛钠4 g/d、每日1次，头孢曲松钠2 g/d、每12 h 1次。头孢呋辛钠属时间依赖型抗菌药物，半衰期较短(1.3 h)，需多次给药，否则不能维持有效血药浓度[3]，达不到治疗效果。另外，对于时间依赖型抗菌药物，当血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)4～5倍时抗菌活力不再增加，故单次给药剂量过大并不能增加抗菌效果，反而会增加病原菌的耐药性和加重抗菌药物的不良反应。头孢曲松钠虽属时间依赖型抗菌药物，但半衰期较长(8 h)，故说明书中要求头孢曲松只需每天给药1次即可。

3 配伍禁忌

例如，维生素C与维生素K1配伍，胰岛素与左氧氟沙星合用，维生素K1与酚磺乙胺配伍，多巴胺与呋塞米配伍。

维生素K1具有氧化作用，而维生素C具有还原性，两者配伍使用可产生氧化还原反应，使二者疗效均减弱或消失[4]。临床医生对糖尿病患者用药时常在输液中加入胰岛素，以此来抵消输入糖分对血糖的影响。但胰岛素是一个双链肽，有一定的等电点，与其他电解质等药物合用容易发生变性，降低疗效。胰岛素与左氧氟沙星合用，两者混合可产生沉淀，属配伍禁忌。维生素K1注射液中含7%吐温80，吐温80为非离子型表面活性剂，内含聚氧乙烯基，能与含酚羟基化合物氢键结合，形成复合物而使之失效，酚磺乙胺分子中含多个酚羟基，吐温80可使之降效[5]。盐酸多巴胺是一种酸性物质(pH为3.0～4.5)，分子中带有两个游离的酚羟基，易被氧化为醌类而显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下尤为明显[6]。呋塞米注射液呈碱性(在制备过程中加入氢氧化钠以维持稳定，药典规定呋塞米注射液pH为8.5～9.5)，与盐酸多巴胺配伍后溶液易呈碱性，使后者氧化而形成黑色聚合物。

4 溶剂种类选择不当

例如，美洛西林、阿洛西林、替卡西林克拉维酸钾、依诺沙星用氯化钠溶液作溶剂，地塞米松磷酸钠用氯化钠溶液溶解，依达拉奉用葡萄糖溶液溶解。

美洛西林、阿洛西林和替卡西林克拉维酸钾可能是由于在氯化钠溶液中溶解度较低的原因，其说明书中均要求用5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解。喹诺酮类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，减弱治疗作用。依诺沙星应使用葡萄糖溶液稀释。按说明书要求，地塞米松磷酸钠最好用5%葡萄糖注射液溶解。依达拉奉在葡萄糖溶液中稳定性差，应该用氯化钠注射液溶解[7]。

在溶剂选择中，尤其要注意中药注射剂的溶剂要求。这是由于中草药成分复杂，在提取、精制过程中一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，若溶剂选择不当，药物易发生氧化、聚合、析出，导致不溶性微粒大大增加。因此，应严格按照说明书要求选择中药注射剂的溶剂。

5 溶剂体积选择不当

例如，亚胺培南西司他丁2 g用100 mL溶剂稀释，利巴韦林0.5 g用250 mL载体作溶剂，30 mg依达拉奉用250 mL或500 mL载体作溶剂，奥美拉唑、泮托拉唑用250 mL或500 mL溶剂。

亚胺培南西司他丁静脉滴注溶液配制的要求是(说明书)将1 g亚胺培南西司他丁溶于100 mL载体溶液中，配制成每1 mL含1 mg的静脉滴注液。亚胺培南西司他丁原药中含碳酸氢钠(作缓冲剂)，这种比例的配制方法使得药液pH在6.5～8.5范围内，此时亚胺培南西司他丁稳定性最好、药效最高。另外在配制过程中还发现，2 g的亚胺培南西司他丁在100 mL溶剂中也不能完全溶解，溶液呈浑浊状态。利巴韦林应该用氯化钠或葡萄糖注射液稀释成每1 mL含1 mg的溶液后静脉缓慢滴注。根据依达拉奉的人体药代动力学研究资料[8]，30 mg的依达拉奉应在30 min内静脉滴注完成，可以达到给药速率与消除速率的平衡，从而达到并维持稳定的血药浓度和较高的脑脊液药物浓度。因此，依达拉奉宜用100 mL氯化钠注射液稀释，并在30 min内滴完。如果溶剂量偏大，滴速就要过快，会加重心脏负担。奥美拉唑的结构中具有亚磺酰基[9]，是弱碱性化合物，解离常数(pKa)为4，其水溶液不稳定，在酸溶液中很快分解，在碱性溶液中稳定性较好。奥美拉唑、泮托拉唑调配后pH降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色，故应采用100 mL氯化钠注射液稀释，并应在20～30 min内滴注入体内。

6 给药途径不当

例如，将甲钴胺、依降钙素、亚硫酸氢钠甲奈醌用于静脉滴注。甲钴胺是维生素B12的活性辅酶形式之一，肌肉注射吸收很好，没必要静脉注射。该药见光极易分解，开启避光包装后应立即使用，若静脉滴注，在外界暴露时间过长，易引起药品分解，不但疗效降低，而且容易引起过敏性休克等不良反应。亚硫酸氢钠甲奈醌口服、肌肉注射吸收均良好，故不需静脉滴注给药。依降钙素注射液治疗骨质疏松症时应肌肉注射，每次10单位，每周2次。若静脉滴注，则主要发挥降低血钙作用，用于治疗高危高钙血症。

7 重复用药

例如，水溶性维生素1支加入5%葡萄糖注射液，再加入维生素C 2000 mg;静脉滴注舒血宁注射液的同时口服银杏叶分散片。1支水溶性维生素正好含各种水溶性维生素的成人每日生理需要量，作为肠外静脉营养组成部分时，不需再额外加入维生素C。舒血宁注射液的有效成分为银杏叶，再口服银杏叶分散片，属重复用药。

表2 宜单独使用的药物与常见混用药物

8 宜单独使用药物与他药混用

因注射剂的不溶性微粒、热原检查均为单一使用情况下的限度检查，加入输液中的药物越多，不溶性微粒数、热原量的累加越多，配伍禁忌发生的几率越大，因此应尽量单独使用，尤其是抗菌药物、中药注射剂、抗肿瘤药物。现将明确要求单独给药的品种汇总，见表 2。

静脉药物集中调配，是医院以患者为中心的药学服务模式转变，拉近了药师与临床的距离。药师应利用其所掌握的药学知识审核医嘱，在调配前纠正不合理医嘱，避免用药错误，提高临床治疗水平，促进临床合理用药。同时，药师在工作实践中应收集整理国内外最新的药学信息，熟练掌握药品说明书的相关内容，并不断加强自身业务学习，为临床合理用药提供更深层次的服务[13]。

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