重庆3家医院抗菌药物合理使用国际指标调研分析

徐道英，彭其胜，郑维国，邓国富，雷光蓉，陈开文，舒德忠

(1.重庆市涪陵中心医院，重庆 涪陵 408000; 2.重庆市涪陵区妇幼保健院，重庆 涪陵 408000;3.重庆市涪陵区中医院，重庆 涪陵 408000)

抗菌药物在预防和治疗感染性疾病中起着重要的作用，是卫生部重点监测和管理的药物大类，同时也是各级医院医疗质量管理的重要指标之一。但在临床广泛应用的同时，其不合理使用现象普遍存在，导致不良反应增多、细菌耐药性增长、院内感染和药源性疾病发生率增加，并造成了巨大的卫生资源浪费。为了考察卫生部《抗生素临床应用指导原则》公布实施5年以来各级医疗部门临床抗菌药物使用情况，笔者根据世界卫生组织(WHO)合理用药国际指标而制订的医院抗菌药物调研指标及方法[1]，分析了我区3所医疗机构2008年至2010年抗菌药物临床使用情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抗菌药物合理使用国际指标中1－4项(A－D)资料来源于重庆市某区3家医院(其中1家三级综合医院，2家二级医院)管理部门、药库和临床药学室，5－16项(E－P)资料来源于3家医院2008年1月至12月(干预前)及2009年7月至2010年6月(干预后)内外科住院患者病历各600份，共计1200份。

1.2 数据采集

以采访和查阅原始记录形式从相关部门收集医院宏观指标数据。将调查时间段病历按序号排列，以总数除以所需采样数，所得的整数为抽样间隔数(首个样本为随机检索号)。用表格形式记录患者相关数据，包括处方日期、科别，患者年龄、住院天数，抗菌药物名称、使用时间、剂量、给药途径、使用目的、费用，是否按照标准化治疗指南治疗肺炎患者等。

1.3 抗菌药物合理使用国际指标及计算方法

医院情况(4个指标):A为医院是否制订标准指南，是否备有管理部门核准的抗菌药物目录;B为调查当日药库中某些特定重要抗菌药物供应情况;C为过去12个月内，重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数;D为抗菌药物费用占医院总药费的百分率。

处方行为(9个指标):E为住院患者使用抗菌药物的百分率(住院患者使用抗菌药物总人数/抽查病例数×100%);F为接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均品种数(抗菌药物使用总品种数/使用抗菌药物人数);G为处方中抗菌药物符合医保目录的百分率(符合医保的抗菌药物品种数/抗菌药物使用总数×100%);H为接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均费用(使用抗菌药物的总费用/抗菌药物使用人数);Z为单种抗菌药物的平均使用天数(单种抗菌药物使用天数/单种抗菌药物使用人数);J为手术患者接受预防感染抗菌药物百分率(手术患者接受预防感染抗菌药物人数/手术总人数×100%);K为手术患者接受预防感染抗菌药物平均天数(手术患者接受预防用药天数/手术患者接受预防用药人数);L为按照标准化治疗指南对肺炎患者进行治疗的百分率(肺炎标准化治疗人数/肺炎患者总人数×100%);M为医生使用抗菌药物通用名处方的百分率(使用抗菌药物通用名数/抗菌素药物使用总数 ×100%)。

患者治疗情况(2个指标):N为接受抗菌药物治疗患者的平均住院日(接受抗菌药物治疗患者的总住院日/接受抗菌药物治疗人数);O为患者实际用药次数与处方用药次数百分率(患者实际用药次数/处方用药次数×100%)。

备选指标(1个):P为接受抗感染治疗的患者中送病原学检查和药物敏感性试验的百分率，包括送病原体检查例数/接受抗菌药物治疗例数×100%(P1)和送药物敏感性试验例数/接受抗菌药物治疗例数×100%(P2)。

1.4 干预措施

根据调查结果及WHO/INRUO给予的药物使用方法制订干预措施。

1)建立健全法规制度:应用《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》有力规范和限制抗菌药物的使用，严格实行抗菌药物分级使用管理制度。

2)实施监督管理制度:医院药事委员会、药剂科、医务科等以疗效可靠、安全性好、性价比高作为标准，定期选择、定位、限制和淘汰品种，2009年至2010年间共限制和停用6个品种抗生素。3)临床药学管理:每月定期进行处方点评，对抗菌药物进行动态监测和超常预警，发现问题及时上报;及时统计医院抗菌药物的使用类型和频率，为临床提供信息;每季度公布院内致病菌分布及药物敏感性试验统计资料;建立健全临床药学工作制度，包括合理用药咨询、药品不良反应管理制度等;药师参与查房，参加疑难、危重感染患者会诊，为临床医生选择安全有效的抗菌药物提供参考意见。

4)宣传教育:在药讯及院内网络上发布抗菌药物合理使用相关宣传资料共30余次，举行专题讲座2次，聘请上级医院专家讲课两次;对全院医护人员进行抗菌药物知识继续教育及处方管理办法的学习;组织专家讨论会和临床医师不合理用药质询会。

2 结果

结果见表1。

表1 3家医院干预前后抗菌药物合理使用国际指标统计

3 讨论

通过干预，我区3家医院16项抗菌药物合理使用国际指标中，医院甲和医院乙有9项、医院丙有7项均有不同程度的改善，以医院甲各项指标改善效果最明显。根据1－4(A－D)项指标数值，我区3家医院抗菌药物合理使用情况均较好，各医院均制订了标准指南，并备有管理部门核准的抗菌药物目录，抗菌药物使用费用占医院总药费的25%以下，说明各级医疗机构领导均非常重视抗菌药物的合理使用。

通过干预，住院患者抗菌药物使用率(指标 E)医院甲从87.00% 降到 73.00% ，医院丙从 92.00% 降到 85.50% ，虽有所改善，但3家医院均已超过2005年《重庆市卫生局关于印发医院抗菌药物使用管理办法的通知》的规定(三级医院低于65%，二级医院低于50%)[2]。按照世界卫生组织的规定，在100名住院患者中，使用抗生素的人数上限为30人，而我区却为70人以上。调查中发现，有不少不具抗菌药物使用指征或明显扩大适应证的病例，如诊断为疱疹性咽炎使用头孢呋辛钠+头孢唑林，子宫肌瘤使用罗红霉素+克林霉素，冠心病使用头孢哌酮舒巴坦+头孢吡肟，2型糖尿病使用阿洛西林+头孢唑林钠，帕金森综合征使用克林霉素+甲硝唑+头孢哌酮舒巴坦等。“超级细菌”事件已引起国家对抗生素使用的强烈关注，2010年11月10日卫生部发言人表示，今后我国将有抗生素使用的强制标准，建立抗菌药物合理使用的科学体系，将对临床抗生素的使用进行规范和强化，同时对医院抗生素类药品所占比例进行限制。这会对医生合理使用抗生素起到警示作用。

通过干预，在应用抗菌药物的品种(指标F)上，3家医院均有明显改善，平均品种数均下降到两种以下，其中以医院甲效果最好。同时，接受抗菌药物的平均费用(指标H)3家医院均明显下降。这通过3种途径得以实现:一是严格控制联合用药品种数;二是控制使用抗生素住院患者的住院日;三是通过对部分药品实行降价措施，并对连续3个月居前5位的药品进行限制或停用。有效控制药品费用，把实惠真正落实到广大老百姓身上，减轻了患者的经济负担，缓解了“看病贵”的问题。

手术患者预防感染抗菌药物的使用百分率(指标J)，医院甲下降了12.74%，而预防用药天数(指标K)却从5.93 d下降到1.17 d，说其手术患者预防用药更加规范和合理。但从病历处方调查可以看出，仍有一些手术患者预防用药的范围明显扩大，且术后预防用药时间超过4 d。卫生部多次强调:Ⅰ类切口手术一般不预防用抗菌药物，使用时要严格掌握适应证，选择药物、用药起始与持续时间，给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2 h或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3h或失血量大于1500 mL，术中可给予第2剂，总预防时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。因此，对指标J和K仍需长期给予干预和控制。

目前，社区获得性肺炎仍是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，社区获得性肺炎面临着许多新问题。因此，中华医学会呼吸病学分会制订了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止细菌耐药，改善预后，节约医药卫生资源。通过干预，按照标准化治疗指南进行肺炎治疗的百分率(指标L)，除医院乙本次未查到肺炎病例外，另外两家医院分别由66.67%和90.91%上升至100%。说明我区对肺炎患者的治疗已完全按照标准指南进行。

《处方管理办法》第十一条规定，医生处方使用药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名称为准，不得使用商品名。通过干预，我区3家医院有效地解决了使用抗生素商品名的现象，消除了使用商品名、化学名、通用名混乱开方的情况，有效杜绝了统方、回扣、促销等不合理用药现象。

3家医院接受抗菌药物患者病原体检查和药物敏感性试验检查率(指标P1和P2)均较低，且干预后也均无改善。根据相关规定，病原学送检率三级医院要达到80%，二级医院要达到60%。尽早查明病原菌，有利于确定是否具有用药指征，有利于根据病原茵种类及细菌敏感性试验结果选用抗菌药物。

通过有针对性的干预措施，提高了我区整体抗感染性疾病的治疗水平，缩短了平均住院日，降低住院患者使用抗菌药物的费用。然而，促进抗菌药物的合理使用是一项长期而艰巨的任务，我区抗菌药物的使用仍存在诸多不合理的地方，需要更加有力的措施加以长期干预，从而减少临床抗菌药物的不合理使用，降低药品不良反应，延缓耐药菌株的产生，节约卫生资源。

[1]张文悦，翟所迪，张慧英，等.住院患者抗菌药物合理使用国际指标的调查干预研究[J].中国药学杂志，2007，42(2):159.