临床路径实施前后结节性甲状腺肿治疗中抗菌药物应用分析

孙 艳 ，徐元杰 ，周小二 ，吴 欣

(1.中国人民解放军总医院，北京 100853; 2.蚌埠医学院药学系，安徽 蚌埠 233000)

我国卫生部2009年下发了《临床路径试点工作方案》，于2009年12月开始在全国范围内开展临床路径管理试点工作。临床路径(clinical pathway，CP)是指由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断或某种手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务[1]。临床路径作为一种提高医疗护理质量、降低医疗护理成本的全新医疗护理服务模式，受到越来越多的医院管理者和医护人员的关注。为适应社会形势的发展，顺应医药卫生体制的改革，我院普通外科于2010年4月对结节性甲状腺肿患者实施临床路径管理，旨在减轻患者费用、提高医疗服务品质，取得了较好效果。在我院的临床路径表中，抗菌药物的使用是重点用药规范项目，现对我院普通外科结节性甲状腺肿患者实施临床路径前后抗菌药物应用进行比较分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月至2010年8月我院普通外科结节性甲状腺肿患者165例，将其分为非路径组和路径组。非路径组为实施临床路径前(2009年12月至2010年3月)的患者87例，其中男28例，女 59例;年龄 25～73岁，平均(52.74±10.67)岁。路径组实施临床路径后(2010年4月至8月)的患者78例，其中男26例，女52例;年龄 21～75岁，平均(51.37±10.15)岁。两组患者性别和年龄经统计学处理差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 信息来源与研究方法

采用病例回顾性分析方法。通过我院医院信息系统(hospital information system，HIS)平台和合理用药临床药学工作站合理用药监测系统(prescription automatic screening system，PASS)进行回顾性调查，通过查阅网上病例、医嘱提取相关资料，分别记录两组患者的姓名、ID号、性别、年龄，抗菌药物的种类数、名称、预防使用时间、使用天数、术后停药时间以及联合用药等信息。

1.3 评定标准

我院普通外科制订的结节性甲状腺肿路径表中，关于抗菌药物使用是参照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)进行规范的，主要内容包括预防用药种类、术前预防用药给药时间以及术后停药时间等。本次调查是将临床路径实施前后抗菌药物实际应用情况与相关规定进行对比分析，并作合理性用药评定，评定内容主要有抗菌药物的应用种类、预防用药给药时间、使用时间、术后停药时间以及联合用药情况。

1.4 统计学处理

使用Excel 2003软件对数据进行统计分析，分别采用 t检验和秩和检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 使用种类、频率和时间

本次调查中，165例患者的抗菌药物总用药次数为218例次，共涉及7大类22个品种。其中非路径组用药122例次，抗菌药物主要为β－内酰胺类、氨基苷类、喹诺酮类、硝咪唑类和多肽类5大类19个品种;路径组用药96例次，抗菌药物主要β－内酰胺类、氨基糖类、多肽类、氯霉素类和其他类5大类13个品种。非路径组和路径组抗菌药物的平均使用天数分别为4.72 d和3.95 d，组间存在显著性差异(P＜0.05)。根据两组主要应用的抗菌药物实际使用次数/总用药次数计算其使用频率，结果见表1。

表1 两组主要抗菌药物的使用频率

2.2 预防用药情况

本次调查对抗菌药物的预防用药情况进行了统计分析，非路径组与路径组的预防用药率分别为83.91%(73/87)和97.44%(76/78)，各类抗菌药物的主要品种及使用频率见表2;预防用药以术前0.5～2h为给药时机合理，非路径组与路径组此时间段的预防用药率分别为60.27%和81.58%，两组存在显著性差异(P＜0.05)，见表 3。

表2 两组抗菌药预防应用主要品种情况

表3 两组预防用药给药时机及术后停药时间比较[例(%)]

2.3 术后停药时间

根据我院普外科制订的临床路径表规定，应在术后72 h内停止使用抗菌药物。两组术后停药时间见表3。

2.4 联合用药情况

抗菌药物的使用基本为预防用药、单独用药，联合用药情况较少。非路径组二联用药17例(19.54%)，三联用药2例(2.30%);路径组二联用药5例(6.41%)，无三联用药。两组抗菌药物的联合应用种类见表4。

表4 两组抗菌药物的联合应用情况

3 讨论

3.1 预防用药

甲状腺手术切口属于Ⅰ类切口，细菌污染主要来自手术间空气、手术器械、手术布类、敷料、手术人员以及患者本人的皮肤[2]，因此只要在手术时操作细致，注意无菌操作，一般无需预防性应用抗菌药物。但本次调查中非路径组与路径组患者的平均年龄相对偏大、免疫力相对较低，且术中失血或由手术操作造成的机体损伤也会降低患者的免疫力，使得术中感染的几率增大[3]，因此可酌情适量使用抗菌药物。由表2可知，抗菌药物的预防使用率在临床路径实施前后无明显变化，主要原因是实施临床路径前普通外科已推广使用我院《抗菌药物临床规范使用实施细则》，在预防用药方面已较规范。按照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，一般“预防用药的给药时间应在术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL，术中可给予第2剂”。由表3可见，非路径组和路径组的预防用药在术前0.5～2 h内给药率分别为60.27%和81.58%，说明术前预防用药在临床路径实施后得到了较好规范。

3.2 药物选择

甲状腺肿瘤切除术为Ⅰ类切口清洁手术，为预防术后切口感染，应选对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌敏感的抗菌药物[4]。由表2可知，本次调查中非路径组和路径组预防用药频率较高的均为第2代头孢菌素和青霉素类，但根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关规定，甲状腺手术预防用药首选第1代头孢菌素。可见，我院普外科在结节性甲状腺肿手术中抗菌药物的预防使用选择上并不符合《抗菌药物临床应用指导原则》以及《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关要求，但随着临床路径的进一步实施和不断完善，有望能得到更好的规范。

3.3 用药时间

试验表明，规范化的短程用药方案预防手术部位感染的效果与长期用药方案没有显著性差异，因此只要掌握正确的用药时机，短程用药即可达到良好的预防用药效果[5]。我院制订的临床路径表中明确规定，术后72 h内停止使用抗菌药物。本次调查得知，临床路径实施后，术后72 h内停药率由51.73%上升到58.98%，抗菌药使用天数由4.72 d缩短为3.95 d，且患者平均住院时间由 7.89 d缩短为6.86 d。说明通过临床路径对抗菌药物规范化使用，不但缩短了抗菌药物的使用天数，降低了细菌耐药率，还进一步促进了医疗服务质量的提高。

3.4 联合用药

由表1和表4可知，抗菌药物的使用基本为预防用药、单独用药，联合用药情况较少。临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，联合用药主要用于严重感染，虽可扩大抗菌谱，降低细菌耐药性发生率，但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副作用、二重感染[6]。临床路径实施后，抗菌药物的二联使用率由15.43%下降到6.41%，且无三联用药，说明随着临床路径的实施，抗菌药物的应用更加规范化，术后感染得了到较好控制，减少了不必要的联合用药。

本次调查显示，在临床路径实施后，我院普通外科结节性甲状腺肿治疗中患者的平均住院时间及抗菌药物的平均使用时间明显缩短，同时术前用药和联合用药也得到了进一步规范。但同时还发现，临床路径实施前后抗菌药物的使用种类较多，且治疗中抗菌药物也未能完全根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关规定进行选择，进一步的改善和规范。

[1]吴袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2003:4.

[2]陈树明.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1):49 －50.

[3]孙 艳，谢牧牧.我院《抗菌药物临床规范使用实施细则》试行前后普外科应用抗菌药物的调查分析[J].中国药物应用与监测，2009，6(4):221－223.

[4]卢立军.甲状腺肿瘤患者围术期抗菌药物应用调查[J].基层医学论坛，2008，12(8):729 －730.

[5]孙 艳，谢牧牧.我院普外科急性化脓性阑尾炎抗菌药物应用分析[J].中国药业，2009，18(1):221 －223.

[6]王金有.临床常见的抗菌药物联合应用探索[J].中外医疗，2009(1):83.