持续质量改进呈报表分析程序在骨科的运用

杨 骏,沈姜津,张英梅,詹美芳,吕 萍,陈燕铃

持续质量改进(CQI)是以全面质量管理思想为指导,重视过程管理,突出环节质量,提高终末质量[1]。它强调质量改进不是一次性的活动,而是长期的、不间断的、一个阶段接着一个阶段的、持续的改进过程和活动。我院骨科为院中院模式,设有1名总护士长和4名科室护士长。作为总护士长,如何及时掌握本科室护理工作的动态,如何使科室护理质量持续性提高,必须建立一种护理安全文化氛围,对各种不安全因素进行有效的控制。因此,从2009年开始在骨科运行了CQI呈报表分析程序,取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 临床资料

我院骨科为全军创伤中心科室,床位260张,分为4个科室,2009年按院中院的模式运行。2008年收住病人3 000余例次,手术数2 000余例次;2009年收治病人数增至4 000余例次,手术数达3 000余例次。现有护理人员83人,非现役文员11人,各科室护士长均为竞聘上岗的合同护士,护士学历均为大专及以上,本科学历5人。

2 CQI呈报表分析程序

2.1 呈报表

2.1.1 压疮表 分为可避免与不可避免压疮呈报表(见表1、表2),可避免压疮表主要指院外、其他科室带入及入院时压疮评分在15分～16分而发生压疮病人使用的表格,不可避免压疮表指压疮评分小于12分病人使用的表格。

表1 骨科可避免压疮呈报表

表2 骨科不可避免压疮呈报表

2.1.2 风险表 主要针对漏或错执行治疗护理等工作,但未造 成病人任何伤害的事件。见表3。

表3 骨科风险事件呈报表

2.1.3 意外事件表 主要指已经有防范措施但仍发生的事件, 如压疮、坠床、烫伤、自杀等。见表4。

表4 骨科意外事件呈报表

2.1.4 投诉表 指发生于科室内或投入意见箱或通过投诉电 话投诉至医院的事件。见表5。

表5 骨科投诉事件呈报表

2.1.5 抢救及死亡表(见表6)

表6 骨科抢救、死亡护理质量分析提高表

2.2 分析程序

2.2.1 成立小组 由总护士长任组长,4个科室护士长任副组长,各科1名护理骨干及本科生任组员。小组职责有4个方面:①对上报的不可避免与可避免压疮病例进行分析、探讨,查询相关资料,提出合理、有效防范措施或处理对策;②对上报的风险、意外、投诉、抢救事件与当事者一起分析并提出有效的对策;③对所有临床资料进行保存、整理、归纳,最终形成新业务、新技术,书写成护理论文或报科研奖项;④协助科室护士长召开每月1次的护理质量分析会。总护士长每半年进行1次全院护理质量分析讲评。

2.2.2 呈报表填写要求

2.2.2.1 风险事件呈报表 事情经过:先介绍病人一般情况(姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、致伤原因、住院天数),再写事情发生的细节。SHEL模式:S(soft)为软件部分,指医务人员的业务素质和能力;H(hard)为硬件部分,指工作的场所,如10%氯化钾未单独放置,无醒目标识;E(environment)指临床环境,如交班时有意外发生,导致交班中断造成交班不到位,护士在输入医嘱时,又要接待新病人入院,造成医嘱输入错误;L(litigant)指当事人及他人,如医生开医嘱字迹潦草导致护士看错剂量等。改进措施:从如何工作才能避免类似事情发生的角度来分析并制定防范措施。

2.2.2.2 意外事件呈报表 事情经过:要求同风险事件呈报表。教训、体会:剖析是否对已制定的措施落实到位,已有的措施是否有需要修改、完善之处。

2.2.2.3 投诉事件呈报表 事情经过:要求同风险事件呈报表。教训与体会:站在病人或家属的角度分析被投诉的原因,以后工作中再遇类似问题应如何正确应对。投诉内容:病人或家属投诉的内容。调查情况:科室护士长了解病人、家属、相关护士及当事者的情况。处理结果与方法:投诉事件发生后采取的补救方法,处理后病人的反应、当事者的态度及行为表现。

2.2.2.4 抢救、死亡护理质量分析提高表 病情变化经过:先介绍病人一般情况(同风险事件呈报表),再写抢救经过。治疗护理措施:归纳性书写,不必面面俱到,只写重点内容。质量提高点:针对抢救时方方面面的不足进行分析,制定切实可行的措施,要有可操作性,切忌大话、空话。

2.2.3 呈报时间与流程

2.2.3.1 压疮呈报 不可避免压疮:当班护士完成对新入院或在院病人皮肤评估(使用Braden量表)※评分<15分即填写呈报表交科室护士长(可避免压疮:当班护士填写表格交科室护士长)※科室护士长审阅后在当天上报总护士长※总护士长审阅后通知小组成员会诊,必要时进行文献检索,提出有效措施※责任护士按小组成员建议落实到位※科室护士长跟踪观察记录皮肤情况,小组成员不定期进行随诊,依据情况与科室护士长探讨改进方法※压疮风险解除后完善表格上报总护士长。

2.2.3.2 风险、意外、抢救、投诉呈报 当事者填写呈报表(可与本科小组成员探讨后一起完成)※2 d内上交科室护士长※1周内科室护士长组织本科室人员进行分析讨论并上交总护士长※总护士长审阅后根据情况通知部分小组成员进行再分析探讨,结论以书面形式反馈给科室护士长※科室护士长将结论告知当事者。

3 结果

将2008年护理部下科室进行护理质控(满分为250分)及调查病人满意率与2009年的护理质控、病人满意率进行对比,详见表 7、表8。

表7 2008年与2009年病人满意率比较

表8 2008年与2009年护理质控评分比较

4 讨论

4.1 逐渐转变护士观念,建立一个畅通的护理工作呈报系统是持续提高护理质量的先决条件 大多数护理人员不想上报差错和不良事件的思想与我们传统的“惩罚”制度有关,把错误归咎于个人,只要护理人员发生差错,管理者不是从整个系统上寻找发生差错的原因,而是通过经济处罚的方式来警示当事人,以期减少差错和不良事件的发生。因此,为了使护士能逐渐转变观念特设置了与护理质量有关的各种表格,同时避免“护理差错”字眼的出现。我们将过去处罚的管理模式逐步转变为侧重于以教育、督导为主的管理模式,使医院质量管理更趋向于人性化,排除员工恐惧,使人人都能为医院工作[3]。护士能接受主动呈报工作中各种不良事件,无论是否他人知晓的事情,可以达到信息、资源、教训共享。通过各表格的填写与分析,不仅使当事者对存在的不足有较深入的认识与思考,而且使全体人员能从他人的经验教训中获得再学习的机会,同时促进护理安全文化建设,达到提高护理质量的目的。目前,对涉及护理差错方面的处理,管理上是以轻罚为辅的模式,但对隐瞒不报的护理差错给予严重处罚。

4.2 运行CQI呈报分析程序,促进了护士对风险评估及安全管理的评估,保证了护理质量,提高了病人满意度 护理人员工作环境越来越复杂,具体表现为护理职责范围变宽,护理新技术、新业务增多,护理环节更加繁琐,护理错误和问题的形式多样化[4]。树立护士把工作中有关质量的各种情况以自报的形式呈报供他人警示的责任意识,鼓励护士发掘工作中的隐患和不足,让大家共同参与讨论并提出从源头改进的措施,减少可能事件发生,锻炼护士对风险评估及安全管理的能力,做到安全质量管理的前馈控制,使每位护士都能

充分意识到安全的含义及应具有的道德,从而能自觉规范自己的安全行为,保障病人的身心健康,真正在工作中做到“以病人安全为优先考虑”的各种举措,从而提高病人对护理工作的满意度。

4.3 针对CQI呈报表的分析讲评,健全了防范应急预案流程,从而保证了病人安全,保障了护理质量的持续提高 临床护理工作中造成一定后果的事件往往容易上报并引起大家的警觉,而护理缺陷和未引起不良后果的事件容易被忽视,这就不便于对隐患事件进行根基分析和流程改进。护士愿意暴露更多的问题,有利于优化管理系统,使管理者能尽早发现潜在的缺陷并制定改进措施,前瞻性地预防护理差错和不良事件发生[5]。通过科室的月及全院的年护理质量分析讲评,以身边的例子进行探讨、分析,针对每件事情进一步完善防范预案流程,如术后病人返回病房接诊流程,有效防止了可能遗漏连接各管道或临时医嘱的及时执行;留置尿管病人的交接流程,有效杜绝了因工作疏忽导致瘫痪及术后病人膀胱过度充盈可能导致膀胱破裂的危险;输液接瓶的“一看”(床头牌)“二叫”(床号与姓名)“三对”(输液袋与床边输液单)“四签名”(输液单)“五更换”(消毒后更换液体袋)“六调节”(输液滴数)“七交代”(药名与作用、注意要点)步骤,有效避免护士连续输液时凭印象操作所致危险情况发生等预案流程,确保了病人的安全,也使护理质量不断向更好、更高层次发展。

[1] 张培君.现代护理管理学[M].北京:北京医科大学出版社,2001:202-203.

[2] 史志强,马永祥,胡浩波,等.医院管理学[M].上海:远东出版社,1995:238-239.

[3] Shaw R.Patient safety:The need for an open and fair culture[J].Clinic Med,2004,4(2):128-131.

[4] 刘义兰,李芬,黄行芝,等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理,2009,9(3):42-44.

[5] 汪晖,朱娟,徐蓉,等.护士对无惩罚性自愿报告差错管理方式认知与态度的调查研究[J].护理学杂志,2009,24(17):40-47.