社区老年高血压病人动态动脉硬化指数影响因素的研究

程淑玲,赵 岳,张 华,高雅杰,曹永军,陈慧文,臧小英

动脉硬化是心血管疾病死亡率的预测因素,对僵硬度这一亚临床血管病变的深入认识和早期检测动脉弹性和狭窄状况,有助于尽早采取积极有效的治疗和护理措施,选择更为合理的药物并评价其治疗效果,从而有效控制心血管病的发病率和死亡率。随着对高血压研究的不断深入,24 h动态血压监测技术已被越来越多地应用于对血压的监测及高血压的诊断和治疗过程中,可用于早期识别不正常的血压,为高血压的时间治疗学提供科学依据。另外,有学者于2006年初提出了一种利用常规24 h动态血压监测数据反映动脉硬化程度的新指数,即动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index,AASI),动脉硬化的程度越严重,AASI值越接近1[1]。Schillaci等[2]认为,24 h舒张压的波动幅度较小,易使回归斜率变小从而使AASI增大,通过对515名未经过治疗的高血压病人进行研究,得出AASI随夜间血压下降水平显著变化,且AASI与广泛应用的测量动脉硬化的指标脉搏波传导速度(PWV)之间相关性较弱,并受其他因素的影响。因此,对于AASI值所能反映的动脉相关特性仍需进一步深入探讨。本研究旨在通过调查我国社区老年高血压病人社会人口学资料、临床疾病资料及24 h动态血压监测结果,根据其计算动态动脉硬化指数,比较不同特征人群动态动脉硬化指数情况的差异,寻找可能干预的影响因素,同时分析动态动脉硬化指数的相关影响因素,指导社区护理人员有针对性地对存在风险的人群实施预防干预,减少病人意外事件的发生,提高护理质量及工作效率。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年10月—2010年10月在天津市南开区王顶堤社区门诊就诊的符合标准的原发性高血压病人95例。

1.1.1 纳入标准 年龄≥60岁;符合中国高血压防治指南2005修订版规定的高血压诊断标准:病人血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3];确诊原发性高血压在1年以上,曾采用抗高血压药物治疗方案;自愿接受动态血压监测的检查;自愿参与本研究,有阅读能力。

1.1.2 排除标准 继发性高血压病人;因精神疾病和严重急慢性躯体疾病使得其身体或精神状态不佳不能完成调查者;经研究者解释后表示拒绝合作者。

1.2 研究工具与指标

1.2.1 一般情况调查表 主要收集研究对象的社会人口学和疾病状况资料,包括姓名、性别、年龄、身高、体质量、教育程度、职业、医疗形式、经济负担、婚姻状况、同住亲友、是否吸烟、病程、家族史,是否患糖尿病、心脏病、脑血管疾病。1.2.2 动态血压监测 采用英国Oxford Instruments公司生产的ABPMMedilog BX全自动无创性袖带式血压监测仪。监测时间从当日08:00至次日08:00,白天(08:00～22:00)每隔 30 min、夜间(22:00至次日08:00)每隔1 h袖带自动充气测量收缩压和舒张压(SBP/DBP)。受试者保持日常工作和活动,确保有效血压读数次数达监测数的80%以上,达不到者次日重新测1次。收集24 h平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压、脉压等数据。

1.2.3 AASI的计算 计算方法为1-b(b为24 h动态舒张压与收缩压之间的回归斜率)。动脉弹性好,则AASI趋向于0;动脉硬化程度越高,AASI越趋向于1。

1.3 研究方法 向入选的研究对象发放调查问卷,采用统一的指导语向病人解释调查的目的、内容和填写方法。调查问卷由研究对象单独认真填写,完成后由研究者检查确保其有效并将问卷收回。向病人解释清楚,经病人同意,让其在不服药的状态下(对于就诊时早上已服药或前1 d晚睡前已服药的病人,交代病人改天再做)做24 h动态血压监测。

采用SPSS 13.0统计软件进行资料分析。AASI与其他指标的关系采用Pearson相关分析;AASI的影响因素采用单因素、多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 病人AASI影响因素的相关分析

采用Pearson相关分析比较AASI与年龄、体质量指数(BMI)、病程、动态血压监测参数、心率、血压变异、血压负荷之间的关系,其中AASI与年龄、病程、血压负荷之间的相关性较弱,无统计学意义,与 BMI、日间收缩压、24 h收缩压 、日间脉压、24 h脉压及日舒张压变异之间的相关性具有统计学意义。根据不同血压节律、是否伴有晨峰现象、是否有高血压家族史、心脑血管疾病等指标分组比较AASI的差异,结果差异无统计学意义。详见表1。

2.2 影响病人AASI因素的单因素、多因素Logistic回归分析 以AASI的均数0.537 7为界,将所有病人按照AASI高低分为两组,分别赋值 1、0,其中 62例(65.3%)AASI值高于 0.537 7,33例(34.7%)AASI值低于 0.537 7。首先采用单因素Logistic回归分析本研究中变量对AASI的影响,其中只有日间收缩压、24 h收缩压、日舒张压变异、24 h舒张压变异、BMI对 AASI的影响有统计学差异。将上述单因素分析中对AASI影响有统计学意义的变量采用多因素Logistic回归分析,结果最终进入方程的变量为24 h舒张压变异及日间收缩压,详见表2。

表1 AASI与其他变量的相关性

表2 AASI多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

有研究显示,AASI与靶器官损伤密切相关,并可预测心脑血管危险,对卒中有较强的预测能力。意大利 Ratto等[4]报告,在168例未治疗的高血压病人中,AASI每增加一个标准差(0.16单位),微量白蛋白尿、颈动脉斑块或内中膜增厚、左心室肥厚的危险增加2倍。AASI与24 h尿蛋白排泄量呈正相关,与肌酐清除率呈负相关。Baumann等[5]对德国埃森大学医院捐肾给亲者的112名受检者进行24 h动态血压测量,显示不同BMI的病人可以影响AASI,与本研究结果一致。本研究结果显示,AASI与日间收缩压、24 h收缩压、日间脉压、24 h脉压之间存在正相关,而与日舒张压变异呈负相关,采用Logistic回归分析得出AASI受24 h舒张压变异、日间收缩压的影响较大。而Baumann等[5]的研究结果显示AASI是一个预测夜间舒张压和收缩压下降的强有力指标。究其原因,笔者认为,由于上述两个研究中的研究对象不一致,除了种族差异外,Baumann等选取的研究对象为给亲属捐肾的供者,绝大部分为血压正常者,而本研究中研究对象为社区老年原发性高血压病人,且部分病人血压未得到很好的控制。故两研究在结果上存在差别。

另外,血压的正常节律对适应机体活动、保护心血管活动和其功能是有益的。在人体内,动脉血压始终处于不断波动的过程中,是一个连续的变量。一般情况下,动脉血压在04:00～06:00开始上升,08:00～10:00出现高峰,然后逐渐平稳,16:00～18:00再次出现高峰,然后缓慢下降,00:00～02:00达低谷并维持到04:00～06:00,全天出现两峰一谷的长柄杓型曲线[6]。夜间平均血压低于白天,降幅在 10 mmHg～19 mmHg,下降率>10%,属于正常生理波动,称为杓型。大多数轻、中度高血压病人在夜间睡眠时血压有明显的降低,但随着年龄的增长,昼夜波动幅度可变小。非杓型是指夜间平均血压与白天血压比较降幅小,通常在10 mmHg以下,昼夜差值百分比<10%。多见于重度高血压病人或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。反杓型是指夜间平均血压不下降,反而超过日间平均血压者。可见于严重自主神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老人,表现为白昼血压低下或直立性低血压,夜间血压持续升高[7]。高血压病人尤其是老年高血压病人自主调节系统平衡失调,交感神经活动增加,从而导致血压的正常昼夜节律消失,常出现不同的昼夜节律变化[8,9]。与杓型原发性高血压病人相比,非杓型高血压病人靶器官损害的发生率高,程度较重[10,11],24 h收缩压在加重靶器官损害过程中起重要作用[11]。Baumann等[5]提出,AASI也可预估“杓型/非杓型”的状态,无论正常血压还是高血压病人,杓型病人 AASI显著低于非杓型。杓型受检者AASI与肱动脉脉压之间相关,而非杓型者未发现相关。得出AASI与夜间血压下降强烈相关,非杓型病人AASI增加与血压水平无关,提示AASI作为动脉僵硬度的预测指标依赖于杓型血压节律特点。然而,本研究分别比较不同血压节律、是否伴有晨峰现象、是否有高血压家族史及是否患心脑血管疾病等病人的AASI,结果未发现各组之间有统计学差异;通过相关分析未得出AASI与年龄、病程、血压负荷之间有相关性。由于AASI可根据动态血压监测数据直接得出,避免了采用其他仪器重复测量动脉硬化,节约了医疗资源及病人花费。因此,社区护理人员可根据不同病人的AASI,分析其影响因素,采取有针对性的干预措施,提高护理效果和质量。

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