患儿对标准化尘螨特异性免疫的耐受性观察及护理干预

高丽君

尘螨是一种世界性的过敏原,在我国也是引起变应性鼻炎和支气管哮喘的主要过敏原。目前对尘螨变应原的研究已经较为深入,国际标准化的尘螨变应原疫苗已经在我国部分地区开始使用。本研究主要目的是观察尘螨过敏患儿对尘螨特异性免疫治疗剂量递增阶段的耐受性,针对不良反应给予护理干预,以确保特异性免疫治疗(SIT)安全实施。

1 资料与方法

1.1 对象 病例来自2007年—2009年在我院哮喘中心接受尘螨特异性免疫治疗患儿195例,其中过敏性鼻炎90例,哮喘合并过敏性鼻炎105例,男150例,女 45例,年龄 5岁～17岁,平均8岁。所有病例经变应原皮肤点刺试验和血清变应原特异性IgE测定诊断为尘螨过敏,1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1)>80%。哮喘患儿处于缓解控制期。

1.2 标准化屋尘螨治疗剂量递增方案 应用标准化屋尘螨变应原疫苗(丹麦ALK-Abello生产),在上臂远端行皮下注射,左右上臂轮流注射。按照以下方案每周递增剂量:20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、2 000 U 、4 000 U 、8 000 U 、10 000 U、20 000 U 、40 000 U 、60 000 U、80 000 U 、100 000 U,15次注射达到最高维持剂量(100 000 U)。

1.3 不良反应判断指标 速发不良反应在注射后30 min内发生,迟发不良反应发生于注射后30 min至注射后24 h内。不良反应类型包括局部和全身两类。局部反应表现为注射部位红晕、风团、瘙痒、疼痛、硬结。局部肿胀直径小于5 cm为轻度反应,肿胀直径5 cm～7 cm为中度反应,肿胀直径7 cm以上为重度。根据欧洲变态反应和临床免疫学会免疫治疗指导文件将全身不良反应分为4级[1]。1级:可能不是IgE介导的非特异性症状(如不适、头痛和关节痛等);2级:轻微全身反应(如轻度鼻炎或哮喘,对抗组胺药或吸入受体激动);3级:无生命危险的全身反应(如荨麻疹、血管神经性水肿或严重哮喘,对治疗反应良好);4级:过敏性休克(如迅速发生的全身瘙痒反应、面红、红斑和支气管阻塞等,需要监护治疗)。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行数据处理和统计分析。

2 结果

195例患儿在SIT剂量递增阶段注射2 968例次,其中3例病儿未达到最高维持剂量100 000 U。注射2 968例次中发生速发不良反应215例次,发生率7.24%,发生迟发不良反应121例次,发生率4.08%。局部不良反应总发生率10.44%,全身不良反应总发生率0.88%。剂量递增过程中不良反应发生情况具体分布见表1。局部不良反应发生情况见表2。

表1 各次注射剂量不良反应发生分布例次

表2 局部不良反应发生情况 例次(%)

3 讨论

变应性疾病最佳的治疗组合:避免接触变应原,药物治疗,病人健康教育和免疫治疗四部分。其中免疫治疗是世界卫生组织(WTO)推荐使用的唯一对因治疗手段,其疗效已被充分肯定[2]。

安全性是SIT临床应用实践中备受关注的重要问题,过去的几十年,一些国家(如英国)担心致死性不良反应的发生,对其临床应用进行了严格的限制管理。但近来的研究均已证实SIT导致严重全身性不良反应的风险较低[3]。在本组2 968例次注射屋尘螨免疫中,无一例发生严重全身性不良反应,全身不良反应的发生率为0.88%,表现为咳嗽、咽喉痒、打喷嚏、流清鼻涕,均为2级反应。多在注射后10 min～20 min内发生,经口服抗组胺药或吸入万托林后症状迅速缓解。随后通过调整注射剂量,注射前服用抗组胺药可减轻或消除全身反应,继续SIT。

本组病人的局部不良反应率为10.44%,低于向莉等[4]报道的14.9%,且大部分为轻度反应,多在剂量累加阶段并达到最高剂量时出现,大部分在20 000 U以上发生。轻度局部反应无需特殊处理;中度局部反应通过冰敷或口服抗组胺药,局部反应可减轻,无需调整剂量;重度局部反应通过冰敷,口服抗组胺药或分双臂注射,重注上次剂量或降一级剂量,局部反应可减轻,能坚持完成脱敏疗程。

本组病人有3例始终未达到最高维持量100 000 U,分别以40 000 U、60 000 U为维持量,治疗效果好,无不良反应。这说明因个体差异,有些病人不能耐受最高维持量。

4 护理干预

4.1 环境要求 光线充足,空气流通,划分诊疗区,观察区,抢救区。

4.2 人员要求 接受专业培训,具有一定专业知识,工作责任心强,具有爱岗敬业精神。

4.3 急救物品 备齐氧气、吸痰器、气管插管、喉镜、肾上腺素、开瑞坦、万托林等。

4.4 疫苗 变应原疫苗必须标准化,放置在2℃～8℃冰箱。

4.5 落实留观制度,加强观察,及时处理不良反应 从研究可知,在SIT剂量递增阶段中发生速发全身不良反应多于迟发全身不良反应,速发全身不良反应多在注射后10 min～20 min内发生,因此每次接受免疫注射后必须在指定观察区留观30 min,不得擅自离开,护士加强巡视,病人出现反应时护士要沉着、冷静面对,做到及时发现、及时处理。出现局部反应,应注意其肿胀程度、红晕大小及是否伴有疼痛、瘙痒、持续时间等,若肿块直径小于 5 cm,持续2 d～3 d可自行缓解,不需要特殊处理,肿块直径大于5 cm,可给予冰敷,口服开瑞坦,分别两只手注射或调整剂量等处理。

4.6 认真评估,注意观察,及时调整剂量 发生全身不良反应要及时发现及时处理固然重要,然而更重要的是注射前做好病人评估及时调整剂量可防止不良反应发生。每次接受免疫注射前一定吹峰流速仪了解肺功能情况,详细了解病人的近况,如最近有无过敏反应发生,是否感冒,是否发热,是否接触其他疫苗,是否按期注射,上次注射后是否出现反应以及反应情况等,都认真询问,谨慎考虑,决定每次注射剂量。剂量调整必须针对病人的个人情况,谨慎、灵活调整,不能生搬硬套,更不能盲目执行。同时免疫注射过程必须做好核对工作,认真核对疫苗浓度、剂量,注射速度要慢,每注射0.2 mL回抽 1次。

4.7 注重健康教育 健康教育贯穿整个免疫治疗过程,起着重要的作用,形式多样化,可以通过口头、墙报、讲座等,使患儿及家属了解免疫治疗有关知识,如免疫治疗机制、注意事项,使病人主动配合。

4.8 与病人建立朋友关系 设24 h热线电话,建立良好护患关系,取得病人的信任,而且便于给病人指导,如病人出现迟发反应,医务人员可通过电话给予指导帮助。

本研究表明,尘螨过敏患儿对尘螨特异性免疫治疗剂量递增阶段的耐受性好,相当安全。然而,SIT必须在配备复苏抢救设备诊室进行,所有负责治疗的医护人员必须了解其危险性,严格掌握适应证,针对病人出现不良反应情况及时给予护理干预。才能保证SIT安全性。

[1] Bousquet J,Lockey RF,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Allergy,1998,53(Suppl 44):1-42.

[2] Bousquet J,Lockey R,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].J Allergy Clin Immunol,1998,102:558-562.

[3] M oreno C,Cuesta-Herranz J,Fernadez-Tavora L,et al.Immunotherapy safety:A prospective multi-centric monitoring study of bio logically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Clin Exp Allergy,2004,34:527-531.

[4] 向莉,申昆玲,张鸿燕,哮喘患儿对标准尘螨特异性免疫治疗剂量递增阶段的耐受性[J].中国实用儿科杂志,2006,21:924-926.