改良兰氏法在腭裂早期修复中的运用▲

蒋榕林 李 军 沈 宁 唐增斌 陈 伟

(广西壮族自治区人民医院口腔科，南宁市 530021)

先天性唇腭裂畸形的治疗是一种多学科的序列治疗，治疗后语音效果和颌骨发育的情况是引人注目的两个问题［1］。如何早期复腭裂，以便获得良好的语音效果?术中尽可能地减少局部创伤又能减少日后颌骨发育障碍的治疗方案是当前研究探索的方向。我科2005年至2010年收治的先天性单侧完全性唇腭裂患者中，选择年龄为18～24个月的幼儿65例，采用改良兰氏法手术修复腭裂获得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择的65例患儿均为单侧完全性唇腭裂。患儿3～6月龄，其中30例患儿行单纯唇裂修复术，其余35例患儿行唇裂修复同期修复牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手术;年龄在18～24月龄时再行腭裂修复术，二期手术时35例行唇裂修复同期修复牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手术的患儿，牙槽突及硬腭前份相互靠近裂隙逐渐变窄，完全性腭裂成为不完全性腭裂。

1.2 手术方法

1.2.1 切口 自裂隙前端至悬雍垂用镰状刀纵行切开裂隙边缘，在腭部黏膜上距牙龈缘1～2 mm处用高频电刀自尖牙近中开始向后切开至上颌结节后方，并弯向上颌结节后外方达舌腭弓外侧、翼下颌韧带内侧作松弛切口，切口应深达腭骨骨面，避免损伤腭前神经血管束。

1.2.2 剥离 剥离腭侧黏骨膜瓣，自外向内剥离直达骨裂隙缘。在松弛切口处解剖分离组织至翼钩处，在上颌结节后方触及翼钩将其推断，使腭帆张肌减张。从裂隙侧再充分剥离腭侧黏骨膜瓣，松解腭前血管神经束，游离1～2 cm长，使腭侧黏骨膜瓣可充分移动至中线。分离鼻黏膜、松解裂隙两侧鼻腔黏膜及犁骨瓣，使其可充分移动至中线。

1.2.3 重建腭帆提肌 剪断腭腱膜，用剥离器剥离硬腭后缘腭腱膜附着，切断后鼻棘点的腭帆提肌附丽，在口腔侧和鼻腔侧解剖分离腭帆提肌，在腭腱膜的前份切断该肌附丽，将组织瓣从翼钩区松解，将两侧游离并复位的腭帆提肌束对接，重建腭帆提肌。

1.2.4 缝合关闭裂隙 自前向后按层缝合鼻腔侧黏膜、肌层及口腔侧黏膜，部分患儿由于腭部裂隙较宽，牙槽突及前腭部裂隙一期手术未修复，两侧腭侧黏骨膜瓣无法关闭口腔侧创面，则需将患侧腭侧黏骨膜瓣牙龈侧松弛切口延长至裂隙缘，离断患侧腭部黏骨膜瓣，后退并向健侧靠拢关闭口腔侧创面。口腔侧黏膜用5-0号无创可吸收缝线缝合，碘仿纱条反加压包扎，7 d后拆除碘仿纱条。腭裂术前、术后及手术切口见图1～图3。

图1 腭裂术前

图2 腭裂术后

图3 手术切口图示

1.3 疗效标准 出院时的近远期语音评价标准为:①腭裂术后半年复诊，行近期语音评价，腭裂术后2年行远期语音评价。②语音效果的评价:分别检测患者在元音和辅音的单音节发音正常，连续语音检查正常为“优”;单音节发音个别异常，连续语音发音基本正常，偶有轻度鼻音者为“良”;单音节发音多个异常，连续语音发音基本正常，鼻音明显，为“差”。评判人员由2名医生共同组成。

2 结果

65例患儿腭裂手术操作时间平均为55 min;术中出血平均为35 mL，无一例输血;平均住院天数10 d。手术后出现腭裂穿孔、复裂共2例，其余患者均获得良好愈合，悬雍垂形成良好，软腭活动度满意。术后指导患儿家属教患儿练习念拼音字母，先发单音、元音，后发辅音。患儿术后半年语言恢复良好者53例，术后2年语音恢复良好者58例。近期、远期效果见表1。

表1 65例患者术后近期、远期语音效果 (例)

3 讨论

腭裂畸形的术后语音效果及面部生长发育问题日益受到重视，腭裂手术的目的是按正常解剖关闭裂隙，使发音正常，最少地干扰上颌及牙槽嵴的畸形。有学者认为早期手术会影响腭骨及上颌骨的发育［2］，国内外不少学者的临床及动物实验结果表明:腭裂患者的颌面部畸形主要是由于胚胎期间的潜在缺陷因素导致［3］。近20年的大部分相关研究结果表明:腭裂术后的腭咽闭合状态与腭裂修复年龄以及手术技术关系密切，早期手术可为患儿创造条件，以获得良好的语音功能［4，5］。

年龄小的患儿在代偿性发音模式尚未形成或者形成时间不长以前施行手术，关闭了腭咽部，练习发音时就比较自然地构成正常发音方式和发音部位，同时也就锻炼了腭咽部肌肉正常活动功能，腭咽闭合功能也能越来越好，鼻音程度能相对较轻。年龄大的患者代偿性发音模式已经形成，再施行腭裂修复手术，虽然关闭了腭咽部裂隙，但以后发音时会比较习惯地采用代偿闭合功能，语音功能恢复较差。早期修复腭裂，能够很好地打断腭裂语音发育的恶性循环，使腭咽部肌肉得到最有效的锻炼，达到最好的腭咽闭合功能、语音功能。3岁以前行腭裂修复手术对语音的功能发育显然是有益的［6］。

当今，微创理念已越来越多地应用到各类手术，减少手术创伤和减少因手术带来的应激反应，尽量缩短患者术后康复时间，是外科治疗的永恒追求［7］。在腭裂的整复方面，术中尽可能地减少局部损伤，并对腭部肌肉精细的解剖重建，以达到恢复良好的腭部解剖生理功能和语音效果，这一直是学者和临床医生所追求的目标。我们运用改良兰氏腭裂手术，与其他腭裂手术相比，对于硬腭前部及齿槽嵴解剖部位的分离少，对血供干扰最小，组织创面暴露少，因此对上颌骨生长发育阻碍减少，术中重建了腭帆提肌，同时在患儿18～24月龄时早期修复腭裂，能达到较好的腭咽闭合功能和语音功能，是早期腭裂修复的方法之一，并且术中尽可能地减少了局部损伤，并能获得良好的语音效果，其他语音功能恢复不佳的患者可后期行腭咽成形术改善腭咽闭合功能。

与此同时，在患儿围手术期应注意口腔护理，保持呼吸道通畅，防止患儿大声哭叫和异物等刺激，以免引起创口出血穿孔、术后疼痛及术后的饮食控制等，这些均是手术成功与否及获得良好的语音效果的相关因素［8，9］。术前术后做好健康卫生宣教，能有效地减少术后复裂及穿孔，促进语音恢复。

［1］王光和.唇腭裂的序列治疗［M］.北京:人民卫生出版社，1995:84－87.

［2］裘法祖.外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1992:287.

［3］朱 昌.腭裂手术对面部发育影响的探讨［J］中华整形烧伤杂志，1991，7(4):241.

［4］张浚睿，封兴华.不同年龄腭裂患者手术后上颌骨发育状况的比较研究［J］.中国美容医学，2002，11(6):570 －572.

［5］邓细河，程宁新，王洪涛，等.271例婴幼儿完全性唇腭裂一期修复及初步观察［J］.中华整形外科杂志，2002，18(4):211 －213.

［6］张力平，管 宇，扬式麟.腭裂患者术前术后语音频谱分析的初步研究［J］.听力学及言语疾病杂志，1995，3(3):127.

［7］邱蔚六.口腔颌面颈部微创手术之我见［J］.微创医学，2008，3(1):1－2.

［8］陈小燕，谢勇励.成批唇腭裂患儿的护理问题及其对策［J］.广西医学，2004，26(7):1058.

［9］杜燕燕.健康教育在微笑列车中的作用［J］.中国医药导报，2007，4(13):82，153.