卵巢子宫内膜异位囊肿保守性术后不同治疗措施的临床疗效观察

杨 军， 吴淑卿

(中山大学附属汕头中心医院/广东省汕头市中心医院妇产科， 广东 汕头 515031)

卵巢内异囊肿是内异症的常见类型及最主要的表现形式之一［1，2］，近年来发病率有上升趋势［3］。多发于生育年龄妇女，80%的患者有明显的痛经，50%合并不孕，严重影响了中青年妇女的健康和生活质量。本病虽属良性病变，但具有转移和种植特点，难以根治，单纯的药物治疗复发率较高。目前认为腹腔镜下手术加药物治疗为内异症治疗的金标准［4，5］。本文就中重度子宫内膜异位症腹腔镜保守性术后不同治疗措施对复发的影响进行观察和比较，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2008年1月至2009年1月在汕头市中心医院妇科进行腹腔镜手术并经病理确诊，按美国生育协会(AFS)1997年修正的内异症分期法明确为Ⅲ－Ⅳ期子宫内膜异位症患者共152例。年龄20－46岁。将患者随机分为5组：术后使用GnRH－a组38例;术后使用孕三烯酮组16例;术后使用安宫黄体酮组26例;术后使用枸橼酸氯米芬促排卵治疗30例;未用药组30例，术后未用药物巩固治疗。所有病例肝肾功能均正常，3个月内无服用激素类药物史;所有患者配偶的精液分析均正常。5组患者年龄、身高、体重、孕产次、子宫内膜异位症期别差异无统计学意义(P＞0.05)。手术方式根据患者的年龄和生育要求，在气管内全麻下行卵巢巧克力囊肿剥除或切除、盆腔异位灶电凝或切除、盆腔粘连松解、输卵管通液。术中及术后病理明确为Ⅲ－Ⅳ期子宫内膜异位症。

1.2 术后药物治疗：孕三烯酮组14例于术后月经来潮5d内用药：2.5 mg，口服，每周2次，连续6个月;GnRH －a组15例于术后月经来潮5d内经腹部皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，4周1次，共6次;安宫黄体酮组30例每天30mg口服，共6个月;枸橼酸氯米芬组，于月经第5天开始，每日50－100mg，连用5d;对照组20例术后未给予药物巩固治疗。

1.3 疗效判断：各组在用药期间、停药后半年和1年进行随访和疗效判断。症状缓解：痛经、性交痛、非经期下腹痛、后穹隆触痛，其中一项或全部症状消失或缓解;体征缓解：子宫直肠窝结节明显缩小或消失或结节触痛明显改善或消失，B超未发现新病灶。复发判定标准用药后每3个月复诊1次腹腔镜保守术后3月，随访经阴道B超复查发现卵巢囊肿直径超过2cm，且经阴道B超排除其它卵巢囊肿可能［6］。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行统计，定性资料采用X2检验，定量资料采用方差分析。

2 结果

2.1 术前各组病例特征统计分析：口服内美通组平均年龄35.3岁;口服安宫黄体酮组，平均年龄35.9岁;注射GnRH－a组平均年龄33.2岁，口服氯米芬组平均年龄34.2岁，未用药组平均年龄33.5岁，经方差分析，各组年龄统计无差异(P=0.376)。临床表现、AFS分期、囊肿单/双侧及合并其它部位病灶各组间比较，均无统计学差异(P ＞0.05)。见表1。总复发率39.5%，平均随访时间12个月。

2.2 术后各组复发率及复发时间的比较：术后口服内美通组32例，复发14例，复发率43.8%(14/32)，复发时间最短术后9个月，最长16个月，平均复发时间12.4个月;术后口服安宫黄体酮组26例，复发4例，复发率15.4%(4/26)，复发时间最短术后10个月，最长16个月，平均复发时间13.3个月;注射GnRH－a 38例，复发14例，复发率36.8%(14/38)，复发时间最短术后10个月，最长为16个月，平均复发时间13.7个月;口服氯米芬组30例，复发17例，复发率56.7%(17/30)，复发时间最短术后4个月，最长为16个月，平均复发时间8.1个月;未用药组26例，复发11例，复发率42.3%(11/26)，复发时间最短术后8个月，最长为16个月，平均复发时间12.3个月。未复发患者随访以最近一次复查为截至时间。口服内美通、GnRH－a治疗、及未用药组之间复发率比较无明显统计差异(P＞0.05)。安宫黄体酮组与未用药组比较复发率下降明显，而口服氯米芬促排卵后复发率与未用药组复发率比较明显上升;内美通组、安宫黄体酮组、GnRH－a组、未用药组4组平均复发时间(月)为12.4，13.3，13.7，12.3，4 组比较无统计学差异(P＞0.05);各个组之间总复发率无明显统计差异(P＞0.05)，氯米芬组复发时间与其他组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，复发时间提前。见表1。

表1 术后采用不同药物治疗对复发时间及复发率影响的比较

3 讨 论

子宫内膜异位症囊肿腹腔镜保守治疗术后因不同治疗措施而采用的不同药物对复发率及复发时间的影响，各家结果并不一致。虽然很多人认为术后药物治疗可以根治术中未发现和未彻底去除的病灶，然而多数研究表明，术后药物治疗在改善复发率、临床症状、妊娠率等方面的真正价值仍未被证实［7，8］。通常认为GnRH－a通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，从而对子宫内膜异位症起到治疗作用，但有四个临床研究显示，子宫内膜异位症术后患者，GnRH－a治疗3个月、6个月，对疼痛缓解、临床症状改善等无统计学意义［9］。Jee BC等报道［10］内异症术后予GnRH－a治疗3，4，6个月虽可以不同程度延缓内异症复发的时间，但无统计学差异。而国内郎景和［11］等研究结果发现，术后孕激素治疗6个月确实可以减少其复发。孕激素如安宫黄体酮发挥保护性作用的机理考虑可能与以下因素有关：抑制下丘脑、垂体、卵巢轴，从而抑制排卵，降低血浆中雌激素水平［12］;使正常位置及异位的子宫内膜明显的蜕膜化和萎缩［13］;抑制血管的生成，减少异位内膜血供，从而抑制异位内膜的生长［14］;同时以上因素联合作用可使月经量明显减少，从而减少经血逆流，子宫内膜异位至盆腔的机会。综合以上使得孕激素成为子宫内膜异位症术后药物治疗的一个很好选择。另外，现在对有生育要求的内异症患者多主张术后积极促排卵助孕，内异症为一雌激素依赖性疾病，而枸橼酸氯米芬为抗雌激素药物，循证医学证据也支持枸橼酸氯米芬的应用，但郎景和等［11］研究结果发现，术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上，可促使内异症复发，其原因不详。本研究对术后采用假孕疗法(服用安宫黄体酮)、假绝经疗法(服用内美通)、药物性卵巢切除(注射Gn-RH－a)、迫切希望怀孕者采用促排卵治疗(口服氯米芬)、未用药治疗5种治疗措施进行了统计分析比较。结果示口服内美通、注射GnRH－a对复发率没有明显影响，口服安宫黄体酮可降低复发率，并可延长复发时间，为内异症保守性手术后复发的保护性因素。另外采用氯米芬促排卵可提高复发率，缩短复发时间，为内异症保守性手术后复发的危险性因素。以上结果与大多数研究结果相符。对指导内异症保守性手术后的药物治疗有一定意义。

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