全员质量考核的设计与实践

2011-07-24陈校云唐晓莉郭泽佈马丽春莎徐鑫艾祎

中国卫生质量管理 2011年3期

关键词：科主任自查全员

◆陈校云唐晓莉郭泽佈林琳田巍马丽春夏磊刘莎徐鑫艾祎

中日友好医院质量监督管理办公室北京 100029

责任编辑:姚涛

我国医院质量管理尚处于初级阶段，质量管理的主要手段是各种质量管理活动和相关职能部门的质控检查[1]。如何提高各级人员在质量管理中的自主性，使质量管理朝着更高的阶段发展，我院2010年实行的全员质量考核便是一种有益的尝试。

1 设计全员质量考核方案

根据质量管理大师朱兰博士关于质量过程的“质量三部曲”定义，质量管理的第一步骤是质量计划，即良好的质量管理始于质量策划[2]。如何设计完整且适合医院现阶段需要的质量管理方案是质量管理变革的首要任务。

1.1 现状评估和目标定位

1.1.1 现状评估现代质量管理的发展经历了专职人员质控(QC)、统计质控(SQC)、全面质量控制(TQM)的过程[1]。作为现代质量管理的成熟标志，全面质量管理强调对全部质量要素和质量过程的严格控制，其主要内容包括以顾客为中心、过程管理、质量小组、预防为先、质量评估与改进等[3]。成功实施TQM不是一件容易的事。John ovretveit指出:一个组织引入全面质量管理需要具备一定的条件，包括所有的员工受到相关培训并具有使用质量方法的经验，具有质量体系建设的基础，而当条件不充分时过早引入，往往会导致组织质量策略的失败[4]。我院在实施全员质量考核前，医院的质量控制主要是通过部分专家进行日常质量抽查以及依靠外部的各种专业检查来推动，广大一线医护人员消极回避或被动等待质量监管，还远远不具备所有员工均熟悉质量管理方法的基础条件，我们还必须通过一段时期的质量管理体系建设，才能为全面质量管理打下基础。

1.1.2 目标定位基于以上评估，同时根据美国有关研究者提出的“个人质量”的概念“质量如果不能内化在个人层次上，就不可能根植与组织文化之中。因此，质量必须开始于个人层次。”[5]我们决定将我院的质量考核定位为推行全员质量考核，构建“以个人(岗位)为基础，以科室为主体的质量考核体系”。

具体的策略包括:⑴首先确定了临床、医技科室先行考核，行政、后勤部门稳步跟进的实施步骤;⑵在考核内容上确立了“先简后繁、先易后难”的方针，目的在于构建医院质量考核体系框架;⑶在具体的考核体系建设上，明确了科室自查和医院监督检查相结合的考核体系，最终目的是实现质量管理全员参与、自主管理。

1.2 考核方案

依据5个关键决策，即评价什么、评价主体、评价方法、评价周期和结果应用5个方面设计考核方案[6]。

根据各科室不同情况，分别确立医、护、技、其他等各类岗位和高、中、低职称等不同级别，以其在医疗服务过程中的不同质量职责，分别制定相应的考核模板，指标涵盖各岗位在的关键质量环节和重点内容。在第一年实施中，外科系统以”围手术期管理“等为重点;内科和中医系统以”危重病人管理“、”临床查房“和”病历书写“等为重点;医技科室等实行个性化考核方案，鼓励科室在共性模板基础上增加个性化考核指标。

考核主体包括医院考核小组和科室考核小组。其中，医院考核小组由院领导、大科主任、科护士长、职能部门负责人及专职质量工作人员组成，主要负责对科主任、护士长岗位的考核;科室考核小组由科主任(科副主任)、护士长、科室质管员等组成，主要负责对科室其他人员的考核。各科室也可以根据自身特点实行分级考核，如增加专业组长层级。职能部门负责日常质量监督检查，并将检查结果反馈科室考核小组。

各岗位考核实行量化评分，制订明确的岗位质量考核评分表，各考核主体依照考核评分表进行评分。根据考核指标的性质，分月考核、季考核、半年考核、年考核四类。月考核实行百分制，在月考核基础上，季度、半年度、年度考核实行累计得分。考核结果作为岗位质量持续改进的重要依据，医院依据考核评分结果发放科室质量奖，同时将考评结果作为岗位聘免、个人年度考核、个人晋级晋职等的重要依据。

2 实施

2.1 关键环节

2.1.1 自查为基础，提高全员质量自主意识全员质量考核的基础是科室自查，特别强调调动个人的积极因素[7]和自主质量意识。在实施中要求科室每月对照考核评分表开展日常质量自查，及时记录在《科主任考核手册》和《科室质量考核记录本》中，并将自查结果报医院质量监督管理办公室。为协助和指导科室开展好自查，医院制定了《科室内部质量管理办法》进行适当的监督。

2.1.2 建立质量监督队伍，创新监督方法为保障质量自查有效落实，医院组建了以首席专家和大科主任为主的质量监督专家队伍以及以质量监督管理办公室为主体的专职监督队伍。每月对全院所有科室进行巡查，并针对出现质量问题较多的岗位、科室和环节进行重点监督检查。不断创新监督方法，积极探索科室间相互评价、科室内相互监督、考核结果公示、随机抽查、服务对象满意度调查和参与式监督等全方位多角度的监督方式，确保质量监督的科学性和有效性。

2.1.3 建立科室质量管理员队伍，培育全员质量意识科主任虽然是科室质量管理体系建设的责任人，但由于其业务和事务性工作多，医院要求各科室确定相对固定的质量管理员，协助科主任开展工作。科室质管员也是职能部门与科室沟通的桥梁。科室自查结果通过质管员上报，医院监督结果通过质管员传达。质量监督管理办公室要经常开展面向质管员的质量培训，培训相关质量管理理论、方法和质量自查操作要求，并通过他们向科室全体成员传达，不断改进科室质量自查效果。同时，利用会议、质量通讯和医院网络做好宣传工作，营造浓厚的质量氛围。

2.1.4 加强质量整改力度，职能处室紧密配合形成合力对于自查和督查中发现的属于科室或个人的质量缺陷问题，要求科室及时整改。有些属于医院整体性质的质量缺陷，如相关管理制度的不完善等，则需要相关职能部门紧密配合，修订和完善相关制度。在质量监督管理办公室的总体协调下，医务处、护理部、医患关系办公室等职能部门紧密配合，在主管院领导主持下，每月召开质量例会，对存在的共性质量问题进行分析，明确任务，限期改进。

2.1.5 加强结果应用，实施有效奖惩为提高科室开展质量考核的积极性，医院拨出专门资金，设立质量奖，用于质量奖惩。对质量督查中首次出现的质量缺陷，严格按照各岗位质量考核表进行评分，将处罚落实到当事人、相关管理责任人(科主任、护士长)和指导责任人(上级医务人员)。出现重复质量缺陷，加倍扣罚。在质量考核过程中，出现科室共性质量缺陷共性，科室全体都将承担责任。对出现重大质量缺陷或两种以上共性质量缺陷的科室，实施“黄红牌警示制度”，并下达《质量整改通知单》，要求科室认真查找缺陷原因，限时整改。

2.2 实施效果

2.2.1 质量管理体系框架初步形成通过1年的全员质量考核实践，我院质量管理体系的框架初步建成，为管理的逐步深化和质量水平的提高打下了坚实的基础。在此基础上，不论是考核内容的调整和深化，还是监督方式的改进和深入，都能充分依靠已经建成的质量管理平台，在已有的组织框架和操作模式上不断完善，真正做到质量的持续改进。

2.2.1 全员质量意识普遍提高岗位质量考核方案对改善医院质量尤其是对提高全员质量自觉意识成效明显。质量监督管理办公室进行的问卷调查结果显示:84.62%的科室认为质量自查对改进质量起到了促进作用，并发挥了科室和个人的能动性，90.33%的科室对科室质量自查与医院质量督查相结合的考核方式表示认同。而方案实施前的基线调查数据是:仅57.63%的被调查人员认为医院质量管理应当以“科室自查”为主，仅69.49%的人认为科室质量管理小组对于做好质量管理“重要”和“很重要”。

2.2.2 重点监控指标持续改进

临床、医技科室全年重点监控的基础质量考核指标改进明显，质量缺陷发生数逐月下降(见图1)。质量改进是一个持续的过程，在重点监控指标得到改善后，医院逐步将监督重点转向一些内涵质量监控，如病程记录中主诉、病例特点、病史描述、鉴别诊断的书写规范等。通过一年的努力，有力地确保了医疗质量和安全，患者投诉比例明显下降。

图1 2010年1～12月重点监控指标改进情况

3 讨论

3.1 实施全员质量考核是医院质量管理走向更高管理阶段的有效过渡

要实现医院质量管理从幼年走向全面质量管理等高级阶段，必须经历一个过渡阶段。通过这一阶段，实现质量管理由被动到主动、由外部监管到自觉进行质量控制的转变，以提高全员质量意识，这样一线的医务人员才能成为质量管理的真正主体。

全员质量考核为科主任加强科室管理提供了有效的管理工具和抓手，也是提高医院科室管理水平的助推器。通过质量督查和反馈，使科主任能够看到本科室的质量问题，科主任组织全科医师进行质量讲评，找问题，提要求，强化质量教育，可有效促进科室质量的提升，也为细化科室管理打下了基础。

3.2 设计全员质量考核方案应注意整体性、层次性和灵活性

设计岗位质量考核方案要从构建医院全面质量管理体系的角度整体考虑，以系统化的思想将全员、全部门和全过程质量要素置于方案之中，实行全方位管理。要将医院质量目标与科室和个人的质量目标紧密结合，使每个岗位质量目标的实现都能够促进医院总体质量目标的实现。考核方案还应当随着卫生政策和行业标准的变化相应地进行调整。