X线立体穿刺钩针定位在乳腺微小病变中的应用

钱慧君 张国福 田晓梅 王冬燕 李 克 唐秀贞

随着乳腺普查及乳腺X线摄影的普遍开展,发现的乳腺病变随之增多。但对于不可触及乳腺病变(nonpalpable breast lesion,NPBL)定性诊断困难。近年来,X线立体定位穿刺活检术(stereotactic needle core biopsy,SCNB)在临床中的应用逐渐增多,通过SCNB及组织学检查,不仅可以明确病变的良恶性,还可以对恶性病变进行分类,并且解决了乳腺微小病变术中精确定位的难题,实现了外科切检定位指标客观化,对于手术方式的选择有重要指导价值。

方 法

1.临床资料

搜集我院自2008年4月至2010年1月间行SCNB检查的 83位患者,均为女性,年龄 33～63岁(平均48岁),共87例乳腺NPBL,临床在相应部位均未触及明确肿块或仅触及片状腺体增厚。所有病例均行双侧乳腺头尾位(CC位)、内外斜位(MLO位)钼靶摄片检查。

2.设备

使用GE公司Senograghe DS全数字化乳腺X射线机和配带的镂孔定位压迫板,影像诊断使用GE公司ADW4.2影像处理工作站,定位针采用美国BARD公司乳腺定位针,内芯钢丝头端带有鱼钩样倒刺。

3.定位方法

常规进入乳腺机定位模式,电脑校正。患者取坐位,无需特殊准备。医生观察分析X线片和检查患者后,将患者乳腺可疑病变部位轻加压固定在X线机托板上,使病变准确置于压迫器中心位置。X线自上向下对病变分别正、负15°及轴位投照三次,获得同一病变三个不同位置的胶片。投照技术条件与普通钼靶摄片相同。根据所摄图像确定穿刺点,输入病灶,由电脑自动算出进针路径及进针深度(理论误差≤0.5mm),并指示穿刺架自动调节到受检位置。穿刺部位皮肤消毒后,1%利多卡因局部麻醉,将内装有细钢丝的乳腺定位针通过穿刺架孔刺入病变处,然后拔出定位针,使细钢丝末端留在体外并固定于皮肤表面。再次摄取正、负15°X线片,观察钢丝顶端位置,以供切检时参考。轻柔包扎伤口。患者进手术室,外科医生在钢丝引导下,将病灶完整切除,切除标本再送放射科摄片,以确定病灶是否完整切除,并提示病理科医师病灶取材位置。

结 果

1.钼靶X线表现

对87例乳腺NPBL行双侧乳腺头尾位(CC位)、内外斜位(MLO位)钼靶摄片检查,表现为:①细沙样成簇钙化57例;②钙化伴微小肿块15例;③局限性致密影伴钙化灶4例;④局限性致密影边缘星芒状5例;⑤非对称性结构紊乱6例(图1,2)。

2.X线立体穿刺钩针定位及术后病理

图1 浸润性导管癌。女性,63岁,乳腺MLO位摄片示细沙样成簇钙化。图2 女性,41岁,乳腺MLO位摄片示钙化伴微小肿块。

图3 浸润性导管癌。与图1同一病例,SCNB术中X线自上向下对病变分别正、负15°及轴位投照三次,获得同一病变三个不同位置的影像。

本组87例NPBL均一次定位成功,定位满意率100%,手术切除顺利。病理结果显示恶性病灶占9.2%(8/87),良性病灶占90.8%(79/87)。恶性病灶中浸润性导管癌4例(其中2例为低分化),导管内癌4例(其中1例伴有局限性间质浸润,1例为广泛性导管内癌)。良性病灶中良性增生性病变32例(囊性增生3例,乳腺病27例,大汗腺化生 2例),瘤样病变12例(导管扩张11例,导管扩张伴大汗腺化生1例),硬化性腺病 2例,纤维腺瘤 13例,导管内乳头状瘤 6例,导管上皮增生性病变14例(图3,4)。乳腺病变与X线表现的对应关系见表1。

图4 浸润性导管癌。与图1同一病例,病灶完整切除后再摄片,见定位导丝位于切除组织中。术后病理示浸润性导管癌。

讨 论

近年来,数字化X线摄片在乳腺病变检查中逐渐普及,它可以调整图像的窗宽、窗位,改变明暗度,有利于发现NPBL,但就如何准确、简便地对其诊断一直是临床探讨的问题。SCNB是近年来在电子计算机辅助下开展起来的一种乳腺活检新技术,它是对临床触诊阴性,而X线显示异常的乳腺微小病变,通过电子计算机立体定位仪的引导,向病灶内穿刺并留置有倒钩的钢丝作为标记,继而作切除活检,将钩住的病灶完整切除并行组织病理学检查的方法。此方法被认为是诊断NPBL的“金标准”方法[1]。

1.SCNB在乳腺癌早期诊断中的应用

NPBL之所以在临床中得到如此的重视,是因为部分NPBL可能为恶性病变,需要及时处理。有报道[2]认为乳腺隐匿性病变约20%～30%为乳腺癌,但也有文献[3]表示只有15%的NPBL为恶性,本研究也发现大多NPBL为良性病灶,恶性病灶仅占9.2%(8/87),较文献报道低。考虑到乳腺外科临床扪诊发现肿块的概率与临床医生的经验密切相关,因此本研究中恶性病灶比率较低的原因可能与样本选择的偏差有关。与细针穿刺细胞学相比,SCNB可获得更多的病变组织以供病理检查,提高病理检查的成功率及准确率,为一些常规检查无法确诊的微小病变的早期诊断开辟了新的途径,可望提高乳腺T0癌和原位癌的诊断水平,提高乳腺癌患者的长期生存率。

表1 87例NPBL病理与X线表现对照

2.SCNB在乳腺钙化病灶诊断中的应用

钙化病灶一直是临床医生活检切除的难点,其原因是钙化灶在术中难以触及,并且分布范围广时,易漏切[4]。本组病例中细沙样成簇钙化病例亦较多,此类病例占65.5%(57/87),运用SCNB对其进行精确定位并均一次性切除成功,其重要因素之一是定位准确,这表明SCNB是诊断乳腺微小病灶的理想方法,其既解决了外科医生对乳腺隐匿性病变的定位困难,又解决了穿刺活检假阴性的问题[5],同时因为活检手术能够切除整个病变,所以对具有手术指征的病灶,诊断治疗一次性完成,如本组发现79例良性病变,既得到了明确诊断,又进行了及时治疗,其中部分导管上皮增生性病例还去除了癌变的风险。

3.SCNB的适应证

SCNB的精确性很大程度上受到病灶的定位标志的影响,从而影响活检结果的可靠性。操作者要准确地识别病灶并确定穿刺点,必须在病灶与周围组织存在明显形态差异时方可考虑行SCNB。此检查是一种有创伤性的检查方法,所以筛选时应充分估计病灶的风险系数,将钼靶片表现为高度可疑恶性的病灶,方可确定定位活检,而形态趋向良性的钙化及小结节,应先行随访复查,期间如有发展再行活检,以减低非恶性病变的过多活检[6]。在钼靶片上有下列表现者可以考虑行SCNB[7]:①乳房内有成堆细沙样钙化或针尖样钙化而无肿块者;②细沙样钙化伴微小肿块;③不规则局限性密度增高影或内伴有钙化灶;④局限性致密影,边缘不规则或呈星状、毛刺状改变;⑤乳腺结构紊乱区伴非对称性致密影,周围血管影增多增粗;⑥局部腺体凹陷;⑦复查摄片原病灶密度增高或短期内病灶范围扩大者。

4.SCNB操作中应注意的问题

SCNB是一种有创伤性的检查方法,为了提高检查成功率并尽可能的降低风险,需注意以下几点:①术前做好患者思想工作,消除顾虑;术中患者如有不适,应给予必要的解释和语言安抚,预防迷走神经反应。定位摄片及定位穿刺均应保持体位不变。为了使患者处于较舒适的位置,可以在患者的腰背部加用枕头等软物固定,以便能较长时间保持被动体位,配合操作。②细小钙化灶伴或不伴肿块时应选择病灶中心及钙化最集中处为穿刺点,对于结节性病灶及局部致密、结构紊乱的病变应选择病变中心为穿刺点。最好主管外科医生到场,以便了解进针方位,有利于活检。③进针途径应选择皮肤与病灶最近距离,进针路径应避开血管。④为防止钢丝脱出及滑动,钢丝顶端设有“倒勾”,一经刺入组织内,拔出定位针钢丝即固定在病变处,只能通过手术才能取出。所以,只有当定位针完全刺入规定深度后,才可拔出定位针,以免定位错误。⑤定位完成后应再摄片,以明确定位穿刺针与病灶的关系,并为病理科医师提示病灶的准确位置,特别是肉眼无法辨认的微钙化部位。同时减少病理切片的数量,提高诊断率。⑥定位完成后应轻柔包扎,以避免加压部位皮肤回弹造成的定位针移位。⑦定期检测,校对机器,保持其良好的功能状态及熟练掌握操作规程是定位准确无误的技术关键。

总之,SCNB技术的形成和逐步推广应用大大弥补了乳腺X线检查及体检的不足。此技术对病变的定位由电子计算机确认完成,较传统方法技术先进,定位准确。定位后在切检中病变部位明确,手术医生有的放矢,克服了反复寻找病变给患者带来的痛苦。对病理科医师来说,SCNB的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。由于所取的组织量多,进行组织病理学检查时结果更可靠。因其术前即能确定乳腺癌的病理类型及分化程度,对确定手术术式或放、化疗的选择具有重要意义,尤其为保乳手术的选择提供了客观依据。而对于良性病变,因其假阴性率很低,可免除进一步手术活检。放射科、外科及病理科医师应密切配合,加强对NPBL的诊断和治疗,认真仔细做好每一个环节,从而提高早期乳腺癌特别是隐匿性乳腺癌的诊断率及患者的生存率。但是SCNB毕竟为有创检查,而且穿刺活检有可能导致乳腺内瘢痕的形成,增加以后X线随访的困难。因此,作为放射科医生应在反复仔细读片后,再做出是否活检的建议。

1.蔡振鑫.在不能扪及乳腺肿块中针刺定位下乳腺切开活检的诊断正确性.国外医学◦外科学分册,2000,27:300-301

2.HafftyBG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservativelytreated breast cancer patients.Cancer J Sci Am,1998,4:35-40

3.Al-Sobhi SS,Helvie MA,Pass HA,et al.Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis bystereotactic core versus wire localization biopsy.Ann Surg Oncol,1999,6:330-335

4.葛玲玉,钱秉坤,许顺良,等 .立体定位导丝导向活检不能触及的乳腺病灶 .中华放射学杂志,2001,35:189-192

5.罗定存,李霄阳,倪耀忠,等.乳腺钼靶立体定位手术活检在T0乳腺癌诊断中的应用.中华普通外科杂志,2003,18:725-726

6.彭东红,李 莹,马 捷,等.严格掌握适应证是提高乳腺不可扪及病变X线立体定位核芯针活检及定位针置入切取活检成功率的保证.临床放射学杂志,2004,23:386-389

7.汤 发,龚柳燕,佘响云,等.X线立体定位活检在乳腺微小病变的临床应用 .中国医学影像技术,2002,18:905-906