浸润性导管癌的实时灰阶超声造影研究

胡蓉菲 许 萍 汪晓虹 王 怡 童 玲

乳腺癌的组织病理类型较多,而浸润性导管癌占到整个乳腺癌的70%～80%。本文旨在对这一最常见病理类型乳腺癌的实时灰阶超声造影特征进行归纳总结,并对超声造影在该疾病诊断中的价值进行客观评价。

方 法

1.研究对象

2008年9月至2009年9月我院对187例女性住院患者,共计187个乳腺病灶进行了术前实时灰阶超声造影检查和研究。所有病例均因门诊就诊时常规超声检查发现病灶而入院行手术切除。术后病理证实恶性病灶 101个,其中浸润性导管癌67个(占66.3%)。本研究组中67个病例的平均年龄(54±10)岁(34～77岁),病灶大小 9～49mm,平均(26.1±9.5)mm。

2.仪器和设置

使用西门子Acuson Sequoia 512超声诊断仪,17L5线阵探头,随机配有对比脉冲序列 (contrast pulsed sequence,CPS)造影成像技术和自动追踪对比剂定量分析软件 (autotracking contrast quantification,ACQ)。仪器参数设置:灰阶模式下探头频率10MHz,具有复合成像功能;造影成像模式下探头频率设置为7MHz,机械指数小于0.2。

3.检查方法

本研究中所有病例检查均由1位经验丰富的超声医师完成。首先进行常规灰阶及彩色多普勒血流超声检查,由该经验丰富的超声医师按照美国放射学会的BI-RADS分级标准对所有病灶进行术前常规超声诊断分级。然后进行超声造影检查,检查时将探头放置于彩色血流最丰富的切面,保持探头稳定,避免加压,嘱患者平静呼吸。仪器切换至造影模式,将配制好的声诺维六氟化硫微泡混悬液快速振荡20s后,抽取对比剂2.4ml,经肘部浅静脉快速团注,随即快推5ml生理盐水。注射开始同时存储动态图像,持续观察90～120s。

4.造影图像分析

由另2位未参与造影检查过程的高年资超声医师对造影图像进行盲法分析。他们事先对患者的资料均不知晓,包括术前常规超声诊断结果、术后病理结果等。造影图像分析包括以下三部分:①造影增强后病灶的形态学特征:形态(规则或不规则)、边界(清晰或不清晰)、周围扭曲或穿入血管(有或无)、对比剂分布(均匀或不均匀)、病灶内充盈缺损区(有或无)。②造影增强前后肿块大小比较:均取病灶的横径进行造影前后比较。③时间-强度曲线定量参数分析:以整个增强病灶作为感兴趣区(region of interest,ROI),通过ACQ随机软件自动分析生成造影时间-强度曲线及定量参数,本研究中对对比剂 到达时间 (arrival time,AT),达峰时间(time to peak,TTP)及峰值强度(peak intensity,PI)这3个定量参数进行了分析。

5.统计分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料采用均数±标准差表示。造影前、后乳腺病灶大小变化采用两样本比较的 t检验,P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

1.浸润性导管癌的实时灰阶超声造影形态学特征(图 1)

本组67个浸润性导管癌病灶中,超声造影图像表现为:形态不规则49个 (73%),边界不清 51个(76%),周边穿入或扭曲血管50个(75%),内部对比剂分布不均匀58个(87%),其中可见局灶性充盈缺损21个(31%)。

2.造影增强前后病灶大小比较

本组浸润性导管癌超声造影增强前、后病灶的平均大小分别为(23.3±9.9)mm 和(26.1±9.5)mm,造影后病灶明显增大,差异具有显著意义(P＜0.01)。

图1 54岁,女性,浸润性导管癌。A.灰阶超声声像图,病理证实为浸润性导管癌。B.超声造影显像(高增强模式)。

图2 51岁,女性,浸润性导管癌。A.灰阶超声声像图,病理证实为浸润性导管癌。B.超声造影显像(低增强模式)。

3.时间-强度曲线定量参数

AT、T TP、PI平均值分别为 (11.9±4.5)s、(20.1±4.6)s、4.9±2.8,同期研究中全部恶性组的AT、T TP、PI平均值分别为(11.9±4.3)s、(19.7±4.6)s、5.5±3.0。

4.超声造影与常规超声的诊断准确率比较

67个浸润性导管癌中,术前常规超声诊断结果:BI-RADS 5级19个,4C级26个,4B级16个,4A级4个,3级2个。依据美国放射学会BI-RADS分级定义,本研究中将5级、4C级、4B级考虑为恶性诊断,而3级、4A级考虑为良性,则本组病人中,非造影增强超声的诊断准确率为91%(61/67)。超声造影检查的良恶性判断是依据我们对整个187个乳腺良恶性病灶的实时灰阶超声造影征象研究结果[1],即以增强后病灶出现周围扭曲或穿入血管,不规则形态,对比剂分布不均匀,定量参数T TP值极低或PI值极高分别对乳腺癌的诊断价值较高进行综合判断,据此本组病例超声造影的诊断准确率为82%(55/67)。

讨 论

国内外研究显示[2-4], 乳腺恶性病灶的超声造影具有一些特殊征象,如病灶形态不规则、边界不清、周围见穿入或扭曲血管、病灶内对比剂分布不均匀;造影增强后病灶明显增大;时间-强度曲线定量参数分析达峰时间较快、峰值强度较高等。浸润性导管癌作为一种最常见病理类型的乳腺癌,本组研究证实,多数病例的超声造影图像显示其恶性特征较典型,尤其是对比剂分布不均匀这一征象最显著,占到本组病例的87%(58/67),其中局灶性充盈缺损区有21个。而同期造影研究全部101个乳腺癌中总共有充盈缺损征象24个,由此,浸润性导管癌占了 88%(21/24),换言之,对比剂充盈缺损征象绝大多数出现在浸润性导管癌病例中。该造影声像图特征与其病理学改变相关[5-6],浸润性导管癌具有快速浸润性生长的特征,当肿瘤生长速度超过其新生血管生成、血液供应时,肿块内部即发生坏死液化,从而产生病灶内对比剂分布不均匀,甚至局灶性灌注缺损征象。

本组67例浸润性导管癌,虽然多数病例超声造影为高增强,造影特征亦较典型,但同时我们发现有部分病灶对比剂灌注差,甚至近似无灌注,呈低增强模式(图2)。浸润性导管癌组的整体造影增强强度较低,PI平均值为4.9±2.8,而同期研究中全部恶性组的PI平均值为5.5±3.0。由于病灶本身呈低增强,对其形态、边界及周围血管分布等的判断变得很困难,再加上病灶周围乳腺组织可能产生的增强伪像等因素,而容易导致误诊。本组造影误诊的12个病例中,有7例均为造影低增强,其PI平均值仅为2.0。分析浸润性导管癌的这一造影低增强模式,笔者认为同样是由其病理学特征所决定的[5-6]。在浸润性导管癌的癌细胞之间,存在大量纤维硬化组织,肿瘤质地硬,新生血管不易生长,此外肿块内部易产生坏死、液化或钙化等改变,均导致病灶内血供差,超声造影呈低增强,从而导致误诊。

本组浸润性导管癌的超声造影诊断准确率仅为82%,低于常规超声诊断率91%。浸润性导管癌病例由于肿瘤的浸润性生长,表现在灰阶超声声像图上其恶性特征往往非常显著,如形态不规则、内部回声极低、不均匀及钙化、后方衰减等,常规超声的诊断准确率已达到较高的水准。此外,值得注意的是,我们作为一项课题研究,为了避免常规超声图像及结果对超声造影诊断的干扰,我们对所有病灶的造影图像均是采用盲法进行分析的,即分析医生对病灶的灰阶、血流多普勒超声图像及结果并不知晓,造影诊断结果完全是通过造影征象得出。但实际工作中,对一乳腺病灶的诊断,一定是结合了灰阶、多普勒或超声造影等的多种信息进行综合分析。若常规超声已能够基本明确诊断的乳腺恶性病灶,如US BI-RADS 5级和4C级病变,则笔者认为无需再行超声造影检查。对于一些灰阶超声表现可疑的病灶,如US BI-RADS 4B级和4A级病变,可以运用超声造影的征象进行进一步的鉴别。

总之,超声造影技术为我们提供了肿瘤的微血管灌注信息,是灰阶和多普勒超声检查的一个有效补充手段,但不适于成为一项常规的乳腺超声检查方法。

1.汪晓虹,王 怡,许 萍,等 .乳腺良恶性病灶的实时灰阶超声造影征象研究.中国医学计算机成像杂志,2010,16:246-249

2.Kedar RP,CosgroveD,McCready VR,et al.Microbubble contrast agent for color Doppler US:effect on breast masses.work in progress.Radiology,1996,198:679-686

3.Du J,Li FH,Fang H.Microvascular architecture of breast lesions.J Ultrasound Med,2008,27:833-842

5.Bateman AC.Pathology of breast cancer.Women's Health Medicine,2006,3:18-21

6.HanbyAM.Thepathologyof breast cancer and the role of the histopathology laboratory.Clinical Oncology,2005,17:234-239