放射治疗诱发肉瘤的影像学分析

罗振东 陈卫国 贾 铭 黄婵桃 张 妮 廖 昕

随着放射治疗在肿瘤治疗中的广泛应用,放疗诱发恶性肿瘤的文献报道亦不断增多,但对其相关的影像学分析文献报道仍然较少。笔者搜集了我院8例经病理证实的放射治疗诱发的肉瘤,回顾分析其影像表现及临床特点,旨在进一步提高对该病的认识及诊断水平。

方 法

搜集我院2005年9月～2010年5月经病理证实8例放射治疗诱发的肉瘤,3例行X线检查,5例行CT检查,3例行MRI检查。X线机采用GE RevolutionXR/d型DR,分别拍摄正、侧位片。CT采用GE Lightspeed 16排螺旋CT,层厚及间距为10mm,螺距0.875～1.2,准直器宽度5mm,视野(FOV)250mm ×250mm,矩阵512×512。4例行增强扫描,使用碘海醇70～90ml经肘静脉团注增强;MR采用场强为3.0T超导型M R核磁共振仪(美国GE公司 SignalExcite),根据扫描部分不同采用相应线圈,常规序列:SE(T R450～500ms,T E14～20ms)、FLAIR(流动衰减翻转恢复序列:T R9000ms,TE110ms)横断面成像,并行Gd-DTPA,按 0.2mmol/kg、2.5ml/s注射速率增强扫描,注药后行常规矢状、冠状、轴位检查。

结 果

本组8例放射诱发的肉瘤的一般资料、影像表现及病理结果见表1。

表1 本组8例放射诱发的肉瘤的一般资料、影像表现及病理结果

图1 鼻咽癌放射治疗诱发的骨肉瘤。A.CT横断面示筛窦、鼻腔占位,中央为不规则形高密度,周缘为软组织密度。B.T1WI横断面示筛窦、鼻腔占位,突入右侧上颌窦腔内,病灶混杂中低信号,中央见片状低信号。C.T2WI横断面示病灶中央片状低信号,周缘呈高信号,右侧上颌窦腔内见液性高信号。

讨 论

1.放疗诱发肉瘤的临床特点及其诊断标准

随着放射治疗设备的不断更新及新技术的广泛应用,放射治疗作为肿瘤的三大主要治疗手段之一,在多种肿瘤的治疗中起着越来越重要的作用,也使肿瘤患者的生存率不断提高。但由于放射治疗放射野射线的覆盖及放射剂量的累积,可诱发一系列的并发症,放射治疗诱发恶性肿瘤即为最严重的并发症之一。放射治疗诱发恶性肿瘤的发病率约为0.65%～0.83%,其中肉瘤的发病率约为0.03%～0.8%[1]。放射治疗诱发的肉瘤常诱发于鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、霍奇金病及生殖细胞瘤等恶性肿瘤。放射治疗已被证实是鼻咽癌首选的治疗手段[2],因此放射治疗在鼻咽癌的治疗中亦最广泛,由其诱发的肉瘤也最多。本组8例放射治疗诱发的肉瘤中,有5例诱发于鼻咽癌放射治疗后,另3例分别诱发于生殖细胞瘤、浆细胞瘤及骨巨细胞瘤放射治疗后。放射治疗诱发的肉瘤的主要组织学类型有恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等。本组8例中,4例为骨肉瘤,2例为恶性纤维组织细胞瘤,另2例为纤维肉瘤,均为放射治疗诱发肉瘤中较常见的病理类型。

目前,对放射治疗诱发恶性肿瘤的诊断依然遵循1948年由Cahan等[3]提出的4条诊断标准:①诱发肿瘤前必须有明确的放射治疗病史;②诱发肿瘤的发病部位必须位于放射野范围内或射野边缘;③从原发肿瘤放射治疗到诱发肿瘤发病具有较长的潜伏期;④诱发肿瘤具有与原发肿瘤不同的组织学类型。本组8例均有明确的放射治疗史,潜伏期为3～10年,平均为7.25年。对Cahan提出的诱发恶性肿瘤的潜伏期应大于5年的标准一直存在争议,1986年联合国科学效应委员会推荐的潜伏期平均时间为20～30年,实体瘤最短时间为10年,骨肉瘤则为20年,而随后认为诱发恶性肿瘤潜伏期短于5年者亦不断有报道[4-5],Mark等[6]认为诱发恶性肿瘤的最短潜伏期应为1个月,而Laskin等[7]则认为潜伏期的长短与放射剂量及病理类型有关,并没有统一标准。

与放射治疗诱发的肉瘤有直接关系的影响因素主要有放射剂量、年龄、肿瘤抑癌基因及遗传因素。放射剂量与发病率有直接关系,大部分学者认为中等大小剂量(30～60Gy)最易诱发恶性肿瘤。放射治疗诱发肉瘤的发病具有2个年龄高峰,分别为10～19岁和大于50岁[8],年幼时放射治疗易诱发癌,尤其是甲状腺癌及乳腺癌,而随着年龄的增长,一些诱发的恶性肿瘤如白血病、骨肉瘤、纤维肉瘤发病率增高,可能与这些肿瘤的自然发病高峰年龄有一定的关系。

放射诱发肉瘤的预后较差,Lagrange等[9]分析80例放射诱发的肉瘤中,2年生存率占48%,5年生存率占29%,平均时间为23个月,且86%死于放射治疗诱发的肉瘤,仅8%死于原发肿瘤,可见对放射治疗诱发肉瘤作出早期诊断并进行早期治疗具有重要的意义。

2.放射治疗诱发肉瘤的影像学分析

虽然由放射治疗诱发的恶性肿瘤逐渐增多,但相关影像学分析的文献报道仍然较少,极易误诊,本组8例均误诊为转移瘤或肿瘤复发侵犯邻近组织,分析误诊原因主要为放射治疗诱发肉瘤的潜伏期长短不一,对放射区域必要的影像检查复查时间难于把握,当患者出现症状时,又对放射治疗诱发恶性肿瘤发病规律的认识存在不足。

本组放射治疗诱发的肉瘤,具有与原发肉瘤相类似的影像表现,均有骨质破坏和软组织肿块,骨肉瘤同时具有肿瘤骨,放射治疗诱发的骨肉瘤与原发性骨肉瘤相比,其发病年龄更大、部位更少见,本组4例中位年龄为43.75岁,2例位于颌骨,1例位于鼻腔,1例来源于颈部软组织骨软骨瘤恶变,Liu等[10]报道的15例鼻咽癌放射诱发的骨肉瘤中,33.3%发生于上颌骨,46.7%发生于下颌骨,20%发生于鼻腔及副鼻窦,可见这些部位在原发骨肉瘤中少见,但却是鼻咽癌诱发骨肉瘤的好发部位。肿瘤骨为放疗诱发骨肉瘤最主要的特征性表现[11],且有学者认为肿瘤骨在影像上的表现与其治疗预后有密切关系,肿瘤骨明显者其预后亦相对较好[12]。因此,影像学检查尤其是CT检查对肿瘤诱发的骨肉瘤的诊断及评估具有重要意义。由于恶性纤维组织细胞瘤由肿瘤性成纤维细胞、多核巨细胞、未分化细胞及黄色瘤细胞等多种细胞组成,且在同一病例的不同区域及不同病例中各种细胞的数量比例、分布亦不相同,从而使其影像表现多样,缺乏特异性[13]。本组2例放射治疗诱发的恶性纤维组织细胞瘤,其CT及MRI与文献报道基本一致,仅表现为骨质破坏及软组织肿块,缺乏特征性。早期发现病变,对其预后具有重要的作用,Makimoto等[14]认为对放射野进行长期而紧密的CT和MRI追踪检查,对早期诊断放射治疗诱发的肉瘤具有重要的价值。与CT相比,MRI软组织分辨率更高,能显示病灶的范围和成分,可以更清晰显示其与邻近组织、器官间的关系,因此MRI在放射治疗诱发肉瘤的术前诊断及术后随访中具有较明显的优势,同时CT检查会增加患者检查部位的射线剂量,故对放射野的追踪检查应以MRI检查为主。

由于放射治疗诱发肉瘤的发病率低、潜伏期长短不一、随访资料难于收集,且其具有非特异性、不可预防性及预后较差的特点,因此对其做出早期诊断具有重要意义。我们认为当患者有明确的放射史,对放射野进行长期的影像学追踪检查是必要的。如放射野内出现明显的临床症状,且具有恶性肿瘤的影像学表现时,应高度怀疑放射治疗诱发的肉瘤可能,最终诊断仍然有赖于病理学检查。

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