胆囊造瘘治疗重症胆源性胰腺炎1例报告

汪建初,浦涧,韦邦宁,陆涛,马日海,吴贤建

(右江民族医学院附属医院,广西 百色 533000 E-mail:wjianchu@sina.com)

1 病例资料

患者,女,55岁。因持续上腹部疼痛2天于5月29日入院,曾在当地县医院诊断为急性胰腺炎,经积极治疗后未见明显好转转入我院ICU,伴有黄疸及呼吸困难。入院后完善相关检查确诊为重症急性胰腺炎后给予监护、吸氧、胃肠减压、禁食、抗生素预防感染(头孢派酮舒巴坦钠)、生长抑素抑制剂、保护胃肠道黏膜、能量支持、护肝等处理。经过2天保守治疗,病人病情仍然不见明显好转,入院后2天曾呕出蛔虫1条,于6月2日转入我科行CT检查发现胰腺体尾部坏死明显,胆囊密度增高(见图1),考虑胆源性胰腺炎且病变较重,当晚行急诊手术。术中见腹腔少量积液,可见皂化斑,肝脏呈棕红色,胆囊呈慢性炎症改变,胆囊内储满淤泥样伴血性胆汁,壁增厚约5mm,胆总管炎症浸润增厚,质地硬,炎症充血明显,胰腺肿胀,体尾部变黑,周围有约500ml暗红色血性液体聚集。手术方式:胰腺周围引流冲洗,胆囊造瘘(放置T管于胆囊内,将胆囊底部固定缝合在腹壁,然后戳口引出 T管),放置硅胶引流管于Winslow孔和胰腺体尾部(自大网膜切口处置入)。术后处理方法:术后入ICU监护治疗2天后转回普通病房。术后8天开始进食流质,并给予甲苯咪唑抗蛔虫治疗,11天开始进食半流质。术后第27天出院,住院时间30天。出院时病人胰腺形态并未完全恢复正常,但是复查各项结果提示无感染,没有腹痛,能够进食半流质,大小便均正常,给予回家休养,病人于术后75天回院复查,病变较前明显吸收(见图2)。病人螺旋CT应用情况:病人入院后行增强扫描2次,平扫7次,术前监测3次,术后行CT 4次,其详细情况见表 1。

表1 病人CT检查时间及结果

2 讨论

急性胰腺炎的治疗个体化方案出台后,病死率和并发症发生率较前明显下降。对于胆源性胰腺炎的治疗一般遵循原则是:凡伴有胆道梗阻者,应及时解除。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解作后期处理[1]。胆源性胰腺炎的病因是多方面的和复杂的,胆囊小结石和胆汁淤积是胆源性胰腺炎最重要的危险因素,其他原因如解剖结构异常导致胆胰反流和胆汁胰液自十二指肠反流或者基因因素可能与胆源性胰腺炎有关[2]。胆源性的病因有时很隐蔽,需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别,经内镜超声或者M RCP对胆道结石诊断最有效,结合胆囊特征性改变可为胆源性胰腺炎提供有价值的依据[3]。本例病人为胆源性胰腺炎,其始发因素可能为胆道蛔虫,胆道蛔虫导致胰腺炎的同时导致胆囊出血,进而炎症浸润胆总管壁,导致胆总管壁炎症增厚管腔狭窄,导致梗阻性黄疸进行性加重,因而需要紧急手术治疗。常规的胆源性胰腺炎手术方式往往是胆囊切除,胆总管探查并置T管引流解除梗阻,同时行胰周引流,本例因急性胰腺炎导致胆总管炎症浸润严重,手术探查认为不能行胆总管探查,因为一旦切开胆总管,很有可能不能放置T型引流管,缝合困难,目前重症急性胰腺炎病人合并胆道炎症浸润的研究不多,大多胆源性胰腺炎伴有胆总管扩张,而此例病人胆总管不扩张,阻塞性黄疸非常明显,胆红素最高升至376μ mol/L。重症急性胰腺炎导致胆道严重病变国外也有报道,1例8岁男孩患重症急性胰腺炎并发肝外胆道坏死并左右肝管汇合部位出血胆瘘,后经过胆肠吻合治愈[4]。

本例病人,螺旋CT动态观察在该病人诊治过程中发挥巨大作用。术前3次CT发现胰腺由B级逐渐升至E级,同时发现胆囊出血等严重并发症,这为手术提供了直接依据。术后第8天行螺旋CT发现Winslow孔处引流管周围无积液,结合前3天无明显引流液引出,排出了引流不畅等因素给予拔除引流管,减轻了引流管道对病人所引起的疼痛或不适,减轻病人心理负担。术后第15天螺旋CT检查发现胰腺周围渗出较前减少,而自大网膜切口处置入引流管引流量不多,亦给予拔除。自此,病人彻底解除了引流管导致病人的不适和心理负担,病人对疾病的恢复充满信心。术后27天CT检查,结合病人无腹痛、发热,饮食、睡眠、大小便等一般情况均正常,给予出院观察。我们对其他重症胰腺炎病人进行随访发现,重症胰腺炎腹膜后炎症吸收一般需要3～6个月。对该病人的随访需要继续进行。

本例病人在短时间内治疗成功,且没有出现严重并发症得益于对手术时机判断的准确、手术方式正确、术后综合处理措施得当。

[1]张圣道,雷若庆.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中国消化内镜杂志,2007,1(10):34-36.

[2]van Geenen EJ,van der Peet DL,Bhagirath P,et al.Nat Rev Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis[J].Gastroenterol Hepatol,2010,7(9):495-502.

[3]Yie M,Jang KM,Kim MJ,et al.Diagnostic value of CT features of the gallbladder in the prediction of gallstone pancreatitis[J].Eur J Radiol,2010,22:20576384.

[4]Marwah S,Singh RB,Singla S,et al.Extra-hepatic biliary-ductal necrosis following acute pancreatitis:10 years of follow-up[J].Pediatr Surg Int,2009,25(3):301-303.