B超下子宫内膜形态分型对冷冻胚胎移植结局的影响

朱颖春，孙海翔，王慧焱，贺方方，王 玢

0 引 言

现在的体外受精-胚胎移植技术中多应用控制性促排卵，以获取多个胚胎，择优进行移植，对剩余的优质胚胎可进行冷冻保存，待需要时进行冻融胚胎移植，使得一次取卵可以进行多周期胚胎移植，提高了其累积的妊娠率，减轻患者因反复促排卵、取卵的花费及痛苦。而影响妊娠率的主要因素除胚胎本身之外，与子宫内膜的容受性有着密不可分的联系。冷冻胚胎移植准备内膜的常用方法有雌激素替代周期、自然周期和促排卵周期。目前，评价子宫内膜容受性的指标尚未完全统一，临床上常用子宫内膜厚度来评价内膜的容受性［1－4］。对于子宫内膜的超声形态分型是否能作为评价内膜容受性的指标，各方争议较多。文献报道中多采用 Gonen的分型标准［5］，将子宫内膜分为 A、B、C 型，A 型:呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型:为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清;C型:为均质强回声，无宫腔中线回声。本研究对在我中心进行冷冻胚胎移植的812枚胚胎进行回顾性分析，探讨B超下子宫内膜形态分型对冷冻胚胎移植结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1－12月，我院生殖中心接受胚胎冻融并移植共计812枚胚胎，胚胎来自370个周期，均选择新鲜周期未孕的患者，年龄23 ～42周岁，平均年龄(31.1 ±4.0)岁，满足以下条件:①B超排除子宫内膜异常回声及子宫畸形;②无子宫内膜结核病史;③无宫腔粘连病史;④距离前次体外受精(in vitrofertilixation，IVF)至少2个月。23～42周岁，平均(31.1±4.0)周岁，不孕时间5个月～15年。子宫内膜准备方案包括激素替代周期(216例，464枚胚胎)、自然周期(142例，321枚胚胎)、促排卵周期(12例，27枚胚胎)。超声观察均来自1位B超医师，B超测定子宫内膜的厚度，并进行形态分型，以阴道B超子宫纵切面上子宫内膜线两外侧缘的最大距离作为子宫内膜厚度(mm)，内膜分型按照Gonen的分型标准［5］;因C型内膜在此370周期中未观测到，本研究仅比较A型和B型内膜对冷冻胚胎移植结局的影响。812枚胚胎中，443枚胚胎移植于A型内膜的宫腔中，占54.6%;369枚胚胎移植于B型内膜的宫腔中，占45.4%;无胚胎移植于C型内膜的宫腔中。

1.2 方法

1.2.1 分组 为排除子宫内膜厚度、移植胚胎种类、内膜准备方案对冷冻胚胎结局的影响，本研究分别就以上3个影响因素结合内膜分型进行比较，在以下各组内，比较A型、B型子宫内膜对冷冻胚胎移植结局的影响。①按内膜厚度分组:研究对象的内膜厚度范围7～20 mm，平均值为10.1 mm，按照厚度分为≤8 mm组(140枚，移植于A型内膜65枚，B型内膜75枚);9～11 mm组(514枚，移植于A型内膜299枚，B型内膜215枚);≥12 mm组(158枚，移植于A型内膜79枚，B型内膜79枚)。②按移植胚胎类型分组:卵裂胚组(734枚，移植于A型内膜401枚，B型内膜333枚);囊胚组(78枚，移植于A型内膜42枚，B型内膜36枚)。本中心冷冻胚胎标准:卵裂期胚胎冷冻标准为卵裂球6～10个细胞，碎片＜15%，其他剩余胚胎经患者同意继续培养，若形成囊胚再行玻璃化法冷冻。囊胚冷冻标准根据Garnder囊胚分级法［6］，观察胚胎发育情况，对形成的囊胚进行分级，将第5天 评分≥ 3AA、3AB、3BA、3BB或第6～7天评分≥4AA、4AB、4BA、4BB的囊胚定为优质囊胚，对3CC级以上囊胚进行冷冻。③按内膜准备方案分组:内膜准备方案分为替代周期组(464枚，移植于A型内膜253枚，B型内膜211枚)、自然周期组(321枚，移植于A型内膜172枚，B型内膜149枚)和促排周期组(27枚，移植于A型内膜18枚，B型内膜9枚)。替代周期组:于月经第1天开始口服戊酸雌二醇，1 mg/片(德国拜耳先灵医药有限公司)，根据患者以往的内膜情况，选择不同的起始剂量，2～4 mg/d，剂量递增，B超监测至内膜厚度≥7 mm时肌内注射黄体酮，使内膜转化为分泌期，肌内注射黄体酮第4天移植卵裂期胚胎，或第6天移植囊胚。自然周期组:B超监测卵泡发育至排卵，若出现黄素化则取消周期;排卵后2 d移植冷冻卵裂期胚胎，排卵后4 d移植冷冻囊胚。促排周期组:替代周期或自然周期准备内膜失败的患者，采用促排周期。月经周期第2～5天起，予尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)针促排(75 U/支，中国丽珠)，起始剂量75 U/d，根据卵泡生长情况增减用量，当出现≥1个以上主导卵泡直径≥18 mm时，给予绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5000～10 000 U(5000 U/支，中国丽珠)或醋酸曲普瑞林 0.1 ～ 0.2 mg，0.1 mg/支(德国辉凌)，注射后5 d移植冷冻卵裂期胚胎，注射后7 d移植冷冻囊胚。

1.2.2 结局判定 移植后28 d，B超下见妊娠囊及原始胎心搏动为临床妊娠。

1.3 统计学分析 通过SPSS 16.0软件进行统计学分析，按不同内膜准备方案分组时因促排周期组例数较少，胚胎种植率的比较采用Fisher精确检验，其余各组内胚胎种植率的比较均采用χ2检验，以P≤0.05表示差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 不同厚度下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的关系 按照不同内膜厚度分组，≤8 mm组及9～11 mm组内，A型和B型内膜对于冷冻胚胎移植的种植率差异均无统计学意义(P＞0.05);≥12 mm组，A型内膜冷冻胚胎移植的种植率显著高于B型内膜，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。内膜厚度≤8 mm组包含了移植于内膜=7 mm的胚胎18枚，着床胚胎5枚，其中移植于A型内膜12枚，着床4枚;B型内膜6枚，着床1枚。内膜厚度≥12 mm组包含了移植于内膜16～20 mm的胚胎共11枚，着床胚胎共3枚，其中移植于A型内膜7枚，着床0枚;B型内膜4枚，着床3枚。

2.2 不同胚胎类型下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的关系 按照不同胚胎类型分组，卵裂胚组和囊胚组内，A型和B型内膜对于冷冻胚胎移植的种植率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 不同内膜准备方案下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的关系 按照不同内膜准备方案分组，替代周期组、自然周期组和促排周期组内，A型和B型子宫内膜对于冷冻胚胎移植的种植率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。因促排周期B型内膜着床数＜5，故使用Fisher精确检验。

表1 不同厚度下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的比较Table 1 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different endometrial thicknesses

表2 不同胚胎类型下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的关系Table 2 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different types of embryo

表3 不同内膜准备方案下子宫内膜分型与冷冻胚胎移植结局的关系Table 3 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different cycles of endometrial preoparation

3 讨 论

人类辅助生殖技术已成为治疗不孕不育夫妇的常规手段［7］。在人类辅助生殖技术应用愈加广泛的今天，胚胎种植率越来越引起人们的关注。影响胚胎种植率的主要因素除胚胎本身之外，与子宫内膜的容受性有着密不可分的联系。子宫内膜容受是指子宫内膜处于允许囊胚定位、黏附、侵入并使内膜间质发生改变，从而导致胚胎着床的状态，子宫内膜接受胚胎的能力即为子宫内膜容受性。与子宫内膜容受性相关因素包括:内膜厚度、形态、组织学改变、子宫血流指数及相关因子等［8，15］。由于条件的限制，对子宫内膜容受性的研究尚未得到较大发展。

既往有研究显示，对于IVF新鲜周期，当子宫内膜厚度达到一定水平，如≥10 mm时，可提高临床妊娠率［9］，且当子宫内膜厚度处于12～15 mm时，更适宜着床［4，10］。

作为评价内膜容受性的另一因素，子宫内膜形态按Gonen的分型标准［5］分为A、B、C型。在神经内分泌调节下，育龄女性每个月经周期都有子宫内膜形态及功能的特征性变化，内膜组织的修复、增生、血管生成、分化、容受，以确保胚胎在子宫内的着床［11］。A，B、C型分别多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。黄体期是胚胎黏附、侵入、着床的关键时期，此时的内膜状况对于胚胎的成活、甚至随后胎儿的生长和胎盘的发育都具有重要意义。赵晓利等［12］曾研究发现，妊娠全部发生于A、B型内膜，C型内膜无妊娠发生。可以推断，观测日处于增生晚期和黄体早期的A、B型内膜，在冷冻胚胎移植日多处于对胚胎成活、发育有重要意义的黄体期，这有可能是妊娠集中在A、B型内膜的原因之一。

本研究按子宫内膜厚度、移植胚胎种类、内膜准备方案3种分组方式，回顾性分析了B超下A、B型子宫内膜本中心812枚冷冻胚胎移植结局的影响。在按内膜厚度分组的条件下，≤8mm组及9～11mm组，不同子宫内膜分型导致的冷冻胚胎移植结局的差异无统计学意义;≥12 mm组，A型内膜冷冻胚胎移植的种植率显著高于B型内膜的种植率。陈骞等［4］曾报道，当子宫内膜厚度处于12～15 mm时，胚胎更适宜着床。在本研究中，内膜≥12 mm组的158枚胚胎，移植于内膜16～20 mm的胚胎11枚，占本组比例6.96%，着床胚胎3枚，占5.5%，可以认为，内膜≥12 mm组大部分为移植于12～15 mm内膜厚度的胚胎。在内膜条件一般(7～11 mm)时，子宫内膜的超声分型对于冷冻胚胎移植结局的影响不大;而当内膜条件较好(≥12 mm)时，A型内膜比B型内膜表现出较为明显的优势，为指导临床工作起到一定的参考价值，在内膜较厚的情况下，更趋向于选择A型内膜移植胚胎。

在按移植胚胎类型分组的条件下，对于卵裂胚组和囊胚组，不同胚胎类型、不同子宫内膜分型导致冷冻胚胎移植结局的差异无统计学意义。从临床的角度观察，卵裂胚组A型内膜的种植率较同组B型内膜稍高，但在囊胚组这一现象发生了反转，B型内膜的种植率反而略高于A型内膜。陈华等［13］研究发现，妊娠结局与移植时胚胎的天数相关，移植囊胚的种植率高于移植卵裂期胚胎，这使胚胎对于内膜的要求有所降低，虽然这2组A型和B型内膜对妊娠结局的影响并无统计学意义，但可以从一个侧面指导我们，对于准备移植囊胚或胚胎质量很好的患者，可略放宽对内膜的要求。

在按照内膜准备方案分组的条件下，对于替代周期组和自然周期组，从临床角度观察，A型内膜的胚胎种植率均高于B型内膜，虽然差异无统计学意义，但可鼓励医师在冷冻胚胎移植准备内膜时优先考虑A型内膜。而对于促排周期组，由于样本量小，需要进一步扩大样本量，进行更加深入细致的研究。

内膜的容受性受多种因素的影响，这些因素协同作用，彼此之间联系紧密。单从内膜的超声形态分型对子宫内膜的容受性，甚至冷冻胚胎移植结局进行预测，这种预测经过统计学分析，仅在内膜处于≥12 mm时具有统计学意义。种植率的差异在指导临床准备内膜时可参考借鉴，但具体情况还需结合内膜厚度、胚胎情况、内膜准备方案，以及患者自身各方面的因素综合考虑。

此外，临床观测方法本身存在局限性。对于内膜分型的观测完全依赖于肉眼的观察和观测者对内膜分型的判断，相对于测量出的数据，观测出的分型包含了较多的主观因素。不同的观测者对于同一研究对象的内膜超声分型的判定未必相同，同一观测者在不同时期对观测分型的判断也不会完全相同。这些主观的判断对于实验结果可能会造成一些影响，也降低了实验的可再现性。随着科技的进步，三维超声在诊断上的应用逐渐增多，利用三维超声进行内膜观测也逐渐被越来越多的中心接受并应用。三维超声测量内膜体积和血流参数，可使对内膜形态的观测更加客观化，具体化。已有实验证明，三维超声测量内膜体积和血流参数对临床妊娠有预测意义［14］。三维超声在分析内膜形态上的应用更为细致和量化，可减少对内膜观测的主观因素，更客观地预测妊娠结局，因此，在未来会被更为广泛的应用。

综上所述，本研究比较B超下A、B型子宫内膜对冷冻胚胎移植结局的影响，得出如下结论:对于不同胚胎类型、不同内膜准备方案，内膜形态2种分型间，冷冻胚胎移植种植率的差异均没有统计学意义;对于不同厚度的内膜，当子宫内膜厚度≤8 mm及9～11 mm时，A、B分型对于冷冻胚胎移植的种植率差异均无统计学意义，而当内膜厚度≥12 mm时，子宫内膜的不同分型对于冷冻胚胎移植的种植率差异具有统计学意义，A型内膜比B型内膜表现出较为明显的优势，提示在内膜较厚的情况下，临床更适于选择A型内膜移植冷冻胚胎。

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