无糖代谢异常史的冠心病患者糖调节受损的临床研究

王津生

(新乡市中心医院 心内2科 河南 新乡 453000)

近年来研究已充分证实，糖调节受损(IGR)是2型糖尿病的前期阶段，糖代谢异常可加速冠状动脉粥样硬化的发生和发展。及时发现、及早干预是防治冠心病的重要措施。为探寻依从性、检出率均佳的检测方法，本研究对无糖代谢异常史的150例冠心病患者中IGR的检出及与之相关的因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月至2010年6月在新乡市中心医院心内科住院无糖代谢异常史的150例冠心病患者，其中，男102例，女48例，年龄37～79岁，平均(58.8±8.7)岁，16例既往有陈旧性心肌梗死病史。其中稳定型心绞痛(AP)16例(10.7%);不稳定型心绞痛(UAP)78例(52.0%);ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)42例(28.0%);非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)14例(9.3%);94例行冠脉造影检查，必要时冠脉介入治疗。

1.2 冠心病诊断标准［1］①稳定型心绞痛的诊断依据:临床症状、心电图、运动试验阳性(男性)，临床症状、心电图、冠脉造影提示任一主干血管管径狭窄程度≥50%(女性)。②急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死的诊断依据:心绞痛/心肌梗死临床症状、心电图、冠脉造影阳性和(或)冠脉重建病史(男性及女性)。

1.3 排除标准 ①糖尿病;②糖调节受损;③其他心脏病;④1月内应用糖皮质激素、利尿剂;⑤恶性肿瘤;⑥肝、肾功能减退或影响糖代谢的疾病;⑦严重感染。

1.4 糖代谢参数标准

1.4.1 正常糖耐量(NGT):空腹血糖(FPG)＜6.1 mmol/L且餐后2 h血糖(2 h PG)＜7.8 mmol/L。

1.4.2 糖调节受损(IGR):包括空腹血糖受损(IFG):6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L 且 2 h PG ＜7.8 mmol/L;糖耐量受损(IGT):FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG ＜11.1 mmol/L;复合性糖耐量受损(IGT+IFG):6.1 mmol/L≤FPG ＜ 7.0 mmol/L 且7.8 mmol/L≤2 h PG ＜11.1 mmol/L。

1.4.3 糖尿病(DM):FPG≥7.0 mmol/L 和/或葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，单纯性空腹高血糖(IFH):FPG≥7.0 mmol/L且2 h PG＜11.1 mmol/L)，单纯性负荷后高血糖(IPH):FPG＜7.0 mmol/L且2 h PG≥11.1 mmol/L;复合性高血糖(CH):FPG≥7.0 mmol/L 且2 h PG≥11.1 mmol/L。

1.5 方法 入院后常规检查空腹血糖、随意早餐后2 h血糖(从早餐第1口进食计时，2 h后，测血糖)，但非ST段抬高型急性心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死患者则在入院第3周病情稳定后进行，并于次日晨或择期行OGTT试验(采用2点法)，采集空腹血糖标本后，5 min内口服溶入75克葡萄糖粉的250～300 ml温开水，从喝第1口水开始计时，2 h后，采集血糖标本。均采用全自动生化分析仪检测血糖。急诊或择期行冠脉造影检查，必要时冠脉介入治疗。

1.6 统计学处理 应用SPSS 16.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 全部受试者糖代谢分布 在无糖代谢异常史的150例研究对象中，经OGTT试验结果:无糖代谢异常者64例，占OGTT试验患者的42.7%，糖代谢异常者86例，占OGTT试验患者的57.3%。

在糖代谢异常者中，糖调节受损54例，占试验患者的 36.0%，其中 IFG患者 4例，占试验患者的2.6%;IGT患者44例，占试验患者的29.3%;IGT+IFG患者6例，占试验患者的4.0%。糖调节受损以IGT为主。

新发现的糖尿病患者32例，占OGTT试验患者的21.3%，其中IFH患者2例，占试验患者的1.3%;IPH患者24例，占试验患者的16.0%;CH患者6例，占试验患者的4.0%。新发现的糖尿病患者以餐后血糖增高为主。

2.2 单纯检测FPG导致糖代谢异常的漏诊 依据OGTT结果，可以评价单纯检测FPG而造成漏诊的部分糖调节异常和糖尿病情况。若单纯检测FPG，将漏诊全部IGR共58例中的44例以单纯糖耐量受损为特征的IGT患者，漏诊率为81.5%;将漏诊全部糖尿病共32例中的24例以餐后血糖增高为特征的IPH患者，漏诊率为75.0%。

2.3 冠心病患者糖代谢异常发病类型比较 本研究无糖代谢异常史的150例冠心病患者发病类型的病例数，见表1。在糖代谢异常合并冠心病的患者中，IGT患者的发病率达51.2%。

表1 150例冠心病患者糖代谢异常发病类型比较

2.4 随意早餐后2 h血糖与OGTT试验2 h血糖比较 全部受试者均进行了随意早餐后2 h血糖检测和OGTT试验2 h血糖检测，其中，随意早餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L 者79 例，7.8 mmol/L≤随意早餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L者46例，随意早餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者25例，与OGTT试验2 h血糖结果相对比，统计学处理P＞0.05(详见表2)，提示二者差异无统计学意义。

表2 随意早餐后2 h血糖与OGTT试验2 h血糖比较

2.5 冠状动脉造影结果比较 有94例患者(除ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死外，其他患者未能全部行冠脉造影检查)行冠脉造影检查，糖尿病和IGT患者与血糖正常患者相比冠脉多支病变、冠脉末梢病变发生率明显高于后者。

3 讨论

冠心病、糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，已成为全球性严重的公共卫生问题，糖尿病已成为全球第3位威胁人类健康的慢性非传染性疾病，糖尿病是冠心病的等危症［1］，早发现、早治疗，已成为人们的共识。

2型糖尿病的发展可分为三个阶段:完全正常糖耐量、糖调节受损、糖尿病，所以IGT属于糖尿病前期，是任何一个2型糖尿病患者在发病过程中的必经阶段。IGT发病率呈逐年上升趋势，在发展中国家要远远高于发达国家。IGT患者5～10 a内糖尿病发病率比正常人群高5～6倍，每年有1.5% ～7.3%的 IGT患者转化为糖尿病。若不经干预，约2/3的IGT患者最终转化为糖尿病［2］。据中国大陆与香港地区的统计报告显示，国人IGT向糖尿病转化的危险居世界前列，达8% ～11%/年，所以IGT是2型糖尿病最重要的危险因素［3］。

近年来的临床研究证据表明，在IGR阶段，特别是IGT，虽然没有糖尿病的临床表现，但已经有了心血管疾病机制的启动，而且存在多重心血管危险因素的聚集，罹患冠心病的风险程度与糖尿病几乎相当，血管并发症已明显增加［3］，冠状动脉不但近端受损，更多是远端弥漫性损伤，呈多支病变，全壁的粥样硬化，狭窄程度也较非糖尿病患者重。血管硬化还包括非粥样硬化性动脉硬化，动脉的局部钙化迅速发展使病灶加重。所以冠心病合并糖耐量异常患者多支冠状动脉病变的发生率及病变程度与冠心病合并糖尿病患者相似，明显高于糖耐量正常的冠心病患者，大部分冠心病患者在糖耐量异常阶段已经出现较为明显的血管病变［4］。即便是进行了冠脉介入治疗，在导致冠脉支架置入后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素［5］。本研究中也发现:糖尿病和IGT患者冠脉多支病变、冠脉末梢病变发生率明显高于血糖正常的冠心病患者。因IGT没有任何症状，不但患者不知晓，若医生没有足够的重视，即便患者因冠心病症状而就诊、治疗，仍可能忽略针对IGT的检查，随着IGT的进展，高血糖对血管的危害进行性加重，最终导致不但冠心病症状没能控制，患者也由IGT发展成糖尿病，而冠心病也因冠状动脉的弥漫性病变，更加难以治疗。但是，若在IGT阶段能早发现并进行有效的生活方式干预、药物干预治疗，不但能使发生2型糖尿病的危险下降58%，而且可使糖耐量恢复正常［3］，使心血管病的风险显著降低，在防治冠心病的同时减少糖尿病的发病。所以，IGT人群既有发展成2型糖尿病的风险，又有逆转为正常糖耐量的可能性，是一个非常值得干预治疗的人群。

国内外大型流行病学研究均发现大约2/3以上的冠心病患者合并糖代谢异常。本研究对无糖代谢异常史的150例冠心病患者进行OGTT试验，结果显示，糖代谢异常为86例(57.3%)，其中 IGT为44例(29.3%)，新诊断糖尿病为32例(21.3%)。略低于流行病学研究结果，可能与本研究样本量小有关。与欧洲心脏调查不同，中国心脏调查结果显示，中国冠心病患者人群糖代谢异常以餐后血糖增高为主，因此单纯检测FPG，将漏诊87.4% 糖调节异常患者和80.5% 糖尿病患者［1，2］，本研究也提示:不进行 OGTT 的检测，单纯检测 FPG，将漏诊81.5% 的糖调节受损患者和75.0%的糖尿病患者，与中国心脏调查结果相近。

所以，OGTT作为IGT早发现的指标即显得格外重要，但是，因患者无糖代谢受损的症状，对医生直接行OGTT检测的建议，往往被患者、家属拒绝，而随意早餐后2 h血糖则很少有人拒绝，但当FBG或随意早餐后2 h血糖检测结果异常时，患者、家属很容易接受OGTT检测。同时，本研究发现随意早餐后2 h血糖与OGTT试验2 h血糖比较，二者结果基本一致(也可能与本研究样本量小有关系，随意早餐后2 h血糖检验是否可以代替OGTT试验2 h血糖，有待于进一步研究观察)。故OGTT试验应成为心内科无糖代谢异常史的门诊、住院患者的常规检查项目。

综上所述，将OGTT作为心内科无糖代谢异常史患者的常规必检项目，才能早期发现IGT患者，通过积极的干预治疗，延缓或终止IGT向2型糖尿病的转变，减轻或避免IGT、2型糖尿病导致的冠状动脉病变进一步加重，从而有利于冠心病的治疗，提高患者的生活质量。

［1］胡大一，潘长玉.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2006，22(1):7-10.

［2］徐向进，田惠，潘长玉，等.糖代谢异常人群冠心病患病率、发病率以及危险因素的分析［J］.解放军医学杂志，2003，28(1):66-68.

［3］Tominaga M，Eguchi H，Manaka H，et al.Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease，but not impaired fasting glucose［J］.Diabetes Care，1999，22(6):920-924.

［4］田声放，康维强，郭成浩，等.冠心病合并糖耐量异常患者冠脉病变特点及其危险因素研究［J］.中国糖尿病杂志，2002，10(2):104-107.

［5］Bartnik M，Malmberg K，Norhammar A，et al.Newly detected abnormal glucose tolerance:an important predictor of long-term outcome after myocardial infraction［J］.Eur Heart J，2004，25(22):1990-1997.